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Quali sono, secondo la scienza, le cure più efficaci per la Cefalea di Tipo Tensivo?

Un trattamento innovativo è il Biofeedback: economico, altamente efficace nel lungo termine e supportato da numerosi (più di 60) studi scientifici. 

Nella tabella sottostante presentiamo una comparazione, su base prettamente scientifica, fra i trattamenti oggi più utilizzati.

Invitiamo il lettore a consultare la l'elenco degli studi e la relativa analisi.


 

Tabella 1 (sintetica)
 Trattamento

Efficacy

Studi Scientifici
Biofeedback 90% più di 100

Rilassamento Progressivo

37% Pochi
Gestione dello Stress 37% Pochi
Laroxyl 22-33% Numerosi
Fisioterapia/Osteopatia Riallineamento Atlante 0 Nessuno
Omeopatia/Fitoterapia 0 Nessuno
Altro Bassa Pochi

Vai alla tabella dettagliata sotto riportata

 

 Dal confronto (su base scientifica) del grado di efficacia dei vari trattamenti oggi utilizzati per la Cefalea Tensiva il Biofeedback risulta essere quello più efficace, con un'efficacia pari al 80-90%, contro il 20-30% del Laroxyl, il farmaco più utilizzato per questo tipo di disturbo, assieme agli SSRI che hanno un'efficacia non superiore al placebo.  

Fisioterapiaagopunturaomeopatia e fitoterapia purtroppo si sono dimostrate inefficaci (vedi sotto).


 Per le ragioni su esposte l'uso del biofeedback per la cefalea tensiva è raccomandato dalla European Academy of Neurologyla più grande associazione di neurologi Europea. 

Presso il  Centro di Biofeedback e Neurofeedback di Roma si utilizzano i più avanzati protocolli multicomponenziali di Biofeedback per il trattamento della Cefalea di Tipo Tensivo a costi contenuti.

Presso il nostro Centro di Biofeedback di Roma (Laurentina) occorre un unico ciclo di 8-10 sedute. Non è farmacologico, è privo di effetti collaterali e per questo è utilizzabile anche nei bambini. E' inoltre una Prestazione Sanitaria detraibile (19%). 

Il Biofeedback non è fisioterapia: è un metodo psicofisiologico non farmacologico ed economico (in mani esperte basta un unico ciclo di 8-10 sedute) nato negli USA circa 50 anni fa, con una robusta base scientifico-sperimentale e clinica (vedi i riferimenti scientifici) e in progressiva diffusione in Italia.

Parallelamente all'evoluzione delle tecnologie usate, sempre più precise e sofsticate, nel corso dei decenni anche le tecniche di Biofeedback e Neurofeedback si sono evolute, a tal punto da raggiungere livelli di efficacia altissimi nel trattamento di diversi disturbi tra cui la Cefalea di Tipo Tensivo, l'ansia e lo stress, spesso associati fra loro.

Tabella 2 (estesa)

Efficacia su base Scientifica delle Cure farmacologiche e non-farmacologiche per la Cefalea di Tipo Tensivo

(per i riferimenti scientifici cliccare qui)

Trattamento

Efficacia dimostrata

Effetto

a lungo termine

Durata 

terapia

Effetti collaterali

Biofeedback

(BFB)

80-90%

dei pazienti trattati

Dimostrato sino a

15 anni

Unico ciclo di 8-10 sedute

Nessuno

Rilassamento progressivo

37%

dei pazienti trattati

-

Variabile

Nessuno

Gestione dello Stress

37%

dei pazienti trattati

-

Variabile

Nessuno

Antidepressivi triciclici

22-33%

dei pazienti trattati

La cessazione dell’assunzione porta al ritorno alla condizione pre-trattamento

Cicli di 6 mesi

Molteplici

anche gravi

Benzodiazepine 

(ansiolitici)

Moderata e temporanea Nessuno (non è una cura preventiva) Periodi brevi Molteplici Alto rischio di dipendenza e tolleranza

SSRI (antidepressivi)

Inibitori della ricaptazione della serotonina

Effetto non superiore

al placebo

-

-

Molteplici

anche gravi

Antiepilettici

Non efficace o incerta

-

-

Molteplici

anche gravi

Analgesici e antinfiammatori

Moderata e temporanea

Nessuno

Forte rischio di cronicizzazione (rebound headache) con aumento delle cefalee se assunti per più di 2 giorni a settimana

Periodi brevi

Molteplici

anche gravi

Glucocorticoidi 

(cortisonici)

Controverso (può anche peggiorare i sintomi) Nessuno Periodi brevissimi

Molteplici

anche gravi

Agopuntura

Non superiore al placebo o incerta

-

cicli di 10-20 sedute con cadenza semestrale

Fastidio o dolore nei punti di applicazione degli aghi. Infezioni.

Botulino Tipo A

(iniezioni pericraniali)

Non efficace

-

Applicazioni ripetute a distanza di pochi mesi

Molteplici

anche gravi

Manipolazione spinale 

Non efficace o non dimostrato

Movimenti eccessivi o stimolazioni intense possono innescare la cefalea.

-

-

Osteopatia Non efficace o non dimostrato Movimenti improvvisi o stimolazioni intense possono innescare la cefalea. - -
Ginnastica Posturale Non efficace o non dimostrato Sforzi intensi o movimenti eccessivi possono innescare la cefalea. - -
Fitoterapia, Erbe e Integratori Non Efficaci Ad oggi non esistono sostanze naturali o integratori di efficacia dimostrata

Omeopatia

Non efficace - - -

 Nota bene: tutte le informazioni riportate nella tabella comparativa si basano esclusivamente sui dati scientifici emersi dalle ricerche condotte negli ultimi decenni nei rispettivi ambiti.

Per i riferimenti scientifici clicca qui


 Il protocollo di Biofeedback integrato per la Cefalea Tensiva


Il più efficace protocollo di Biofeedback per il trattamento della cefalea tensiva è il sEMG Biofeedback.

In questo tipo di trattamento il Biofeedback trainer, attraverso l’elettromiografia di superficie (sEMG), misura in tempo reale la tensione dei muscoli coinvolti nel processo d’innesco dell’episodio cefalalgico, in genere i muscoli delle spalle, della schiena, della fronte, i temporali e i muscoli della mandibola (in combinazioni variabili a seconda dei casi), visualizzandola su uno schermo sotto forma di grafici o immagini usate come feedback.

Questo feedback immediato e preciso consente al paziente di imparare a riconoscere ("sentire") livelli di contrazione muscolare anche minimi, consentendogli di riconoscere precocemente e prevenire quegli stati di eccessiva (e inconsapevolmente protratta) tensione muscolare che, se non interrotta in tempo, innesca il successivo episodio di cefalea tensiva o mantiene l'individuo in uno stato di dolore (o sensazione di costrizione) continua o quasi ad intensità variabile nel corso della giornata e, nei casi più gravi, anche della notte. Ricordiamo che la cefalea tensiva non è solo un mal di testa ma è uno stato psicofisico molto spiacevole e debilitante che aumenta il carico di stress dell'individuo e può determinare stati di depressione ed anzia reattivi.

Il Protocollo da noi utilizzato è di tipo integrato e prevede un unico ciclo di 8-10 sedute che include le seguenti attività e tecniche d'intervento:

1 – Profilo Psicofisiologico (o Stress Profile) e anamnesi completa - Nella prima seduta, della durata di 90-120 minuti (a seconda della complessità del caso), si effettua una valutazione approfondita delle condizioni del paziente in relazione alla cefalea tensiva; subito dopo, utilizzando la strumentazione del biofeedback, si effettua una misurazione (stress profile) di diverse variabili fisiologiche in condizioni di relax e di stress (lieve) per individuare le alterazioni fisiologiche su cui lavorare e per definire il protocollo più efficace. In questa fase si individuano i gruppi muscolari la cui eccessiva tensione provoca la cefalea tensiva. 

2 - Misurazione dello stress - Nella prima seduta si effettua sempre anche una misurazione dello stress attualedell'individuo, sia utilizzando gli strumenti del biofeedback, sia utilizzando test scientificamente validati. Questa misurazione è molto importante per far comprendere al paziente se e quanto stress stia subendo (e abbia subito), i danni fisici a cui è esposto, la stretta relazione tra stress e cefalea tensiva e la conseguente necessità di definire delle strategie idonee volte a ridurre o eliminare le principali fonti di stress, attività quest'ultima che è facoltativa ma comunque fortemente consigliata anche perché non comporta costi aggiuntivi.

3 – EMG Biofeedback - Calibrazione senso-motoria Nelle sedute successive, grazie al feedback immediato fornito dalla strumentazione (elettromiogramma) utilizzata, l'individuo impara progressivamente a riconoscere anche i livelli minimi di contrazione dei muscoli coinvolti nella cefalea tensiva.

Lo sviluppo di questa sensibilità è rapido grazie al biofeedback e costituisce il primo passo per eliminare la contrazione eccessiva dei muscoli che causa la cefalea.

4 – EMG Biofeedback - Shaping - In questa fase l'individuo apprende rapidamente a ridurre volontariamente la tensione dei muscoli monitorati, riportandola sui valori normali.

5 – Rilassamento Progressivo da fare a casa/lavoro con CD (8 fasi) - Facoltativo - Diversi studi hanno dimostrato che l'aggiunta di questa specifica tecnica di rilassamento al Biofeedback velocizza e potenzia gli effetti del Biofeedback (Nestoriuc et al. 2008). Questa tecnica, a differenza di altre, è supportata da una robusta base scientifica. Ad ogni seduta di biofeedback viene fornito un CD da noi prodotto contenente una delle 8 sessioni audio-guidate di questo particolare training di rilassamento muscolare progressivo. Questo training viene svolto a casa o al lavoro parallelamente al training di biofeedback (presso il nostro studio).

6 - Colloqui di sostegno, psicoeducativi, preventivi e strategici (senza costi aggiuntivi)

La tensione muscolare alla base della Cefalea di Tipo Tensivo è quasi sempre legata a fattori di tipo psicologico-emotivi (ansia, stress, depressione, rabbia, ecc.); tali stati costituiscono la benzina che alimenta la tensione e amplifica il dolore e non devono mai essere sottovalutati o, peggio, non considerati. Per tale ragionela buona riuscita del trattamento e il mantenimento dei suoi effetti nel lungo termine sono fortemente potenziati da brevi colloqui strategici svolti nel corso del trattamento di biofeedback. Tali colloqui sono finalizzati a:

  • conoscere i meccanismi psicologicifisiologici e ambientali che sono all'origine della tensione muscolare involontaria che causa la cefalea tensiva (potenzia e velocizza gli effetti del trattamento).
  • aumentare la consapevolezza dell'individuo e il suo senso di autoefficacia, ossia la consapevolezza che le alterazioni fisiologiche involontarie che causano la cefalea tensiva possono essere volontariamente controllate enormalizzate con le tecniche/strategie apprese. 
  • imparare a controllare la risposta psicofisiologica agli agenti stressanti con adeguate strategie, tecniche e cambiamenti mirati nello stile di vita.

Questi colloqui non sono obbligatori ma sono fortemente consigliati e senza costi aggiuntivi.

7 - Igiene del sonno: dopo un'approfondita valutazione della qualità del sonno, vengono fornite le indicazioni necessarie a ripristinare una sufficiente qualità dello stesso. Migliorare la qualità del sonno significa agire direttamente su un insieme di potenti meccanismi psicofisiologici che contrastano fortemente gli effetti dannosi dello stress, dell'ansia, della rabbia (e di altri stati di tensione/attivazione eccessiva) sul corpo e sulla mente, aumentando la resistenza psicofisica agli stressors, spesso inevitabili.

8 - Monitoraggio attivo inter-sessione: le strategie apprese durante il trattamento integrato di biofeedback devono essere poi estese alla vita reale, al di fuori setting protetto e controllato dello studio di biofeedback; per tale ragione abbiamo implementato un sistema di monitoraggio continuo sempre attivo che, tra una seduta (o sessione) e quella successiva, accompagna e assiste la persona nel delicato processo di estensione delle abilità apprese alla vita di tutti i giorni, tramite l'uso di strumenti (cartcei, fogli elettronici e applicazioni per smartphone/tablet/computer) opportunamente tarati sulle necessità di ogni singolo individuo.

9 - Monitoraggio post-trattamento: terminate le sessioni di trattamento, le abilità apprese e già ben trasposte nella vita di tutti i giorni dovranno essere utilizzate anche nei mesi successivi; per tale ragione nei 6-12 mesi successivi alla fine del trattamento effettuiamo un monitoraggio volto sia a verificare i progressi attesi, sia a correggere eventuali errori d'applicazione e d'integrazione delle strategie apprese, sempre tramite l'uso di strumenti simili a quelli usati nel monitoraggio inter-sessione.

L'applicazione dell'sEMG biofeedback incluso nel nostro protocollo integrato produce effetti clinicamente significativi nell'80-90% dei pazienti trattati (Sherman, 2012).

A fine trattamento il paziente saprà riconoscere e correggere autonomamente l’eccessiva tensione muscolare alla base della sua cefalea tensiva, riducendo o eliminando l’intensità, la durata e la frequenza degli episodi cefalalgici e l’uso/abuso dei farmaci.


 Quanto dura il trattamento di Biofeedback per la Cefalea Tensiva?


Solitamente il trattamento di Biofeedback e per la Cefalea di Tipo Tensivo richiede un unico ciclo di 8-10 sedute in tutto. La prima seduta, durante la quale si effettua un'approfondita valutazione e loStress Profile (o Profilo Psicofisiologico) ha una durata di 90-120 minuti (a seconda della complessità del caso); le sedute successive di training durano circa 30 minuti

Occorre solo un ciclo di sedute e, una volta completato, non occorre ripetere il trattamento. 

  


Quanto costa il trattamento di Biofeedback per la Cefalea Tensiva?


 L'intero trattamento ha un costo contenuto consistendo in un unico ciclo di 8-10 sedute senza la necessità di ricorrere a cicli successivi o periodici.

La tariffa è di 70 euro a seduta.

La prima seduta, che comporta un'approfondita analisi del problema e la valutazione psicofisiologica o stress profile (con la nostra strumentazione) ha un costo di 90 euro e una durata di circa 90-120 minuti.

 Lo stress profile è necessario ad individuare il locus dell'alterazione fisiologica e a stabilire il protocollo di biofeedback adeguato alla specifica situazione.

 Il Biofeedback è una prestazione sanitaria detraibile.


 Il Biofeedback ha effetti collaterali o indesiderati?


Il biofeedback è un metodo d’intervento sicuro, non-farmacologico, non-invasivo, indolore e privo di effetti collaterali, ad eccezione della possibile irritazione cutanea negli individui allergici al cerotto adesivo dei sensori.

Nei protocolli di training respiratorio gli individui predisposti possono inoltre sperimentare una sensazione di "testa leggera" conseguente all'attività respiratoria. Tali fenomeni sono reversibili e possono essere ridotti o evitati con le opportune precauzioni.


  E' una cura a lungo termine?


Studi di follow-up a lungo termine hanno dimostrato che, per la maggior parte dei pazienti trattati con il Biofeedback che continuano ad applicare le abilità apprese, gli effetti del trattamento rimangono invariati nel corso del tempo, senza la necessità di ricorrere ad ulteriori trattamenti.


 Qual'è la percentuale di successo del Biofeedback?


Il protocollo di Biofeedback da noi utilizzato produce risultati clinicamente significativi nell'80-90% dei pazienti con Cefalea di Tipo Tensivo trattati (Sherman 2012), contro il 22%-33% del Laroxyl. Per un confronto dell'efficacia scientificamente dimostrata dei trattamenti farmacologici e non farmacologici oggi disponibili per la cefalea tensiva clicca qui.

L’efficacia del Biofeedback dipende da diversi fattori: dall'abilità del biofeedback therapist di fare una valutazione psicofisiologica accurata, di individuare i distretti muscolari su cui lavorare, di posizionare i sensori, dalla capacità di comprensione e dall'empatia, e da modo di condurre il training.

Ad esempio, da uno studio comparativo tra l’EMG-Biofeedback effettuato sui muscoli della fronte e l’EMG Biofeedback effettuato sui muscoli del trapezio è emerso che ben il 100% dei pazienti trattati con quest’ultimo protocollo hanno raggiunto una riduzione clinicamente significativa delle cefalee mentre i pazienti trattati con il primo protocollo hanno raggiunto risultati clinicamente significativi “solo” nel 50% dei casi (Arena et al., 1995), risultato quest’ultimo comunque soddisfacente rispetto ai trattamenti farmacologici più in uso.


Come funziona il Biofeedback? 



Una speciale strumentazione, che fa uso di un sistema sofisticato di sensori e di un complesso software d'analisi, consente di rilevare e visualizzare su un monitor, in tempo reale, le funzioni fisiologiche alterate che causano la Cefalea Tensiva: tali alterazioni patologiche consistono nell'eccessivaprotrattainvolontaria e incontrollatacontrazione di alcuni gruppi muscolari (collo, spalle/schiena, mandibola, scalpo, tempie e fronte) che, negli individui geneticamente predisposti, innesca gli stati dolorosi della cefalea tensiva, una condizione che non è solo un semplice "mal di testa", ma uno stato psicofisiologico che spesso si manifesta anche con depressione e sconforto, senso di debolezza o stanchezza, mancanza di concentrazione e talvolta anche vertigini e nausea.


Queste tensioni muscolari incontrollate/inconsapevoli (che innescano le cefalee) costituiscono, negli individui geneticamente predisposti, una particolare via di somatizzazione di vari stati d'attivazione del nostro sistema nervoso che sottendono stati d'attivazione psicologica, cognitiva e/o emotiva di vario genere come quella legata a stress più o meno prolungati, a situazioni di intensa attività, a stati ansiosi e a stati di rabbia.

Il paziente, in poche sedute, sotto la guida esperta del biofeedback therapist, impara a correggere permanentemente e in modo del tutto naturale l'eccessiva tensione muscolare che causa le cefalee, con conseguente cessazione o riduzionedel numero, della durata e dell'intensità dei mal di testa.

Il Biofeedback è efficace nel 90% dei pazienti trattati e gli effetti del trattamento sono a lungo termine, come dimostrato da studi di follow up sino a 15 anni.


 Le cause della Cefalea Tensiva e l'azione del Biofeedback


La Cefalea Tensiva è causata dai seguenti fattori concomitanti:

1 - FATTORI GENETICI non necessariamente di tipo ereditario. Predispongono l'individuo a sviluppare la cefalea tensiva in presenza dei fattori che seguono.

2 - TENSIONE MUSCOLARE eccessivainconsapevole,persistente o eccessivamente frequente di alcuni muscoli della testa (fronte, tempie, mandibola), del collo e/o delle spalle (in combinazione variabile da individuo a individuo): essa è sovente espressione della somatizzazione di fattori cognitivi, emozionali e situazionali (situazioni stressanti).

3 - FATTORI PSICOFISIOLOGICI e/o PSICOLOGICI di varia origine che si esprimono attraverso la via di somatizzazione della tensione muscolare che determina la cefalea tensiva, in particolare:

  • Stress acuti e cronici
  • Stile cognitivo iperattivo e/o iper-reattivo
  • Stati ansiosi di varia origine
  • Stati depressivi o depressivo-ansiosi (misti)
  • Irascibilità eccessiva

4 - ABUSO DI FARMACI ANALGESICI come i FANS, il paracetamolo e gli oppioidi che, se assunti con una frequenza eccessiva, espongono seriamente al rischio di un peggioramento della patologia nella direzione della cronicità (rebound headacheoltre che a fenomeni di tolleranza e dipendenza.

 5 - SENSIBILIZZAZIONE DELLE VIE DEL DOLORE - il meccanismo principale alla base del processo cefalalgico è noto come "sensibilizzazione delle vie del dolore" ossia delle vie nervose che trasmettono l'informazione dolorifica dalle zone doloranti innervate al sistema nervoso centrale (midollo spinale→tronco encefalico→talamo→corteccia somestesica). Una loro attivazione eccessivamente ripetuta e protratta nel tempo produce un progressivo abbassamento della soglia d'attivazione dei neuroni che le compongono (facilitazione sinaptica sia a livello periferico che centrale) con conseguente aumento di facilità della loro attivazione (bastano stimoli anche innocui o deboli, come una leggera tensione muscolare, ad attivare le vie del dolore e innescare la cefalea), con conseguente aumento della frequenza, intensità e durata degli episodi di cefalea tensiva. Si ritiene inoltre che tale sensibilizzazione dolorifica sia facilitata/amplificata dall'uso eccessivo dei farmaci analgesici, ciò che sembra essere alla base del "rebound headache" o cefalea di rimbalzo di seguito descritta.


Obiettivi del Biofeedback Integrato


Il protocollo di Biofeedback da noi utilizzato agisce direttamente su tutti i fattori su citati ad eccezione di quello genetico, ed ha come obiettivi:

  1. La riduzione della tensione muscolare entro i livelli normali
  2. La cessazione completa o la riduzione del numero e dell'intensità delle cefalea
  3. La desensibilizzazione delle vie del dolore
  4. L'individuazione dei principali fattori cognitivi, comportamentali e situazionali che alimentano la tensione muscolare involontaria
  5. La riduzione/cessazione dell'uso di farmaci
  6. Il ripristino di una qualità di vita soddisfacente

   



Il Biofeeedback è un trattamento  tramite il quale l'individuo apprende a ridurre, eliminare e prevenire l'eccessiva tensione muscolare incontrollata che causa le cefalee. Nei casi in cui la cafalea tensiva sia determinata dall'ansia o dallo stress l'individuo impara anche a normalizzare il livello d'attivazione psicofisiologica che sottende questi ed altri stati d'attivazione (la depressione, la rabbia, l'ansia anticipatoria, ecc.) che alimentano il processo di genesi delle cefalee.

 


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Cosa causa la Cefalea Tensiva? Evitare il dolore e la cronicizzazione.


La cefalea di tipo tensivo è un disturbo che, se non trattato o se trattato con strumenti non idonei (ad es. l'abuso di analgesici e altri farmaci, terapie  scientificamente non validate), evolve in forme ad episodi sempre più frequenti, sino allo stato cronico (15 o più cefalee al mese), fortemente disabilitante.

Negli individui geneticamente predisposti, uno stato d'attivazione psicofisiologica eccessiva ed eccessivamente protratta, spesso favorita da situazioni stressanti prolungate, da una personalità ansiosa e/o iper-reattiva o iperattiva, o irascibile, può determinare un' involontaria/inconsapevole/incontrollata eccessiva contrazione dei muscoli delle spalle,cervicali, mandibolari, temporali e/o frontali che produce una serie di eventi a cascata che conducono all'episodio cefalalgico che, nel caso dei pazienti cronici, arriva a manifestarsi anche in modo continuo.

  • Cosa causa il progressivo peggioramento della patologia? Così come avviene per altre patologie del dolore, la progressiva cronicizzazione della cefalea tensiva è dovuta ad una progressiva sensibilizzazione delle vie nervose che conducono il dolore percepito durante, prima e/o dopo gli attacchi di cefalea, ciò che si traduce in una crescente suscettibilità/facilità a sviluppare cefalee con conseguente aumento della loro frequenza (sino alla cronicizzazione). In altre parole si verifica un abbassamento della soglia di attivazione dei neuroni che conducono il segnale del dolore dalla periferia al cervello, con conseguente maggiore facilità di attivazione degli stessi.
  • Come si può ridurre il dolore? La via maestra per combattere questo disturbo fortemente disabilitante è il ripristino della normale soglia d'attivazione delle vie dolorifiche coinvolte; ciò richiede una drastica e prolungata riduzionedella stimolazione di queste vie nervose dolorifiche, cosa che è possibile ottenere in modo duraturo solo riducendo la causa primaria della loro stimolazione: la contrazione eccessiva o eccessivamente frequente dei muscoli su citati (testa, collo, spalle), a sua volta causata/aggravata da stressor di varia natura e da una propria predisposizione a reagire alle situazioni ansiogene/stressanti con stati d'attivazione psicofisiologica eccessiva (ansia, iper-reattività, ecc.) e con questa specifica via di somatizzazione.

Il Biofeedback è un training, un allenamento psicofisiologico che agisce alla radice del problema consentendo all'individuo con cefalea tensiva di imparare rapidamente a riconoscere, controllare e normalizzare i livelli di tensione muscolare alterati che causano le cefalee, consentendo così il progressivo processo di desensibilizzazione delle vie dolorifiche implicate in questa patologia e la progressiva concomitante riduzione della frequenza, intensità e durata delle cefalee e la riduzione progressiva della quantità di farmaci assunti (analgesici, benzodiazepine, ecc.).


Cronicizzazione e "Rebound Headache" o "Medication Overuse Headache"

un pericolo da prevenire o da trattare col Biofeedback


I farmaci analgesici (paracetamolo, FANS, oppioidi, ecc.) riducono il dolore solo temporaneamente e il loro abuso (più di 2-3 giorni a settimana) espone seriamente al rischio di aggravare la patologia, aumentando la frequenza delle cefalee.

Quando ciò si verifica si parla di "Rebound Headacheossia "mal di testa da rimbalzo" un concetto sovrapponibile a quello di "Medication Overuse Headacheossia "mal di testa da abuso di farmaci" che si riferisce a una condizione determinata proprio dall'abuso dei farmaci analgesici: in parole semplici accade che il farmaco fa passare la cefalea (o ne riduce i sintomi) ma allo stesso tempo facilita l'insorgere di quella successiva (effetto di rimbalzo), con il risultato di un aumento progressivo della frequenza delle cefalee.

Purtroppo i meccanismi alla base di questo fenomeno non sono noti per cui è difficile anche discriminare questo fenomeno dal semplice aggravarsi della patologia. E' possibile che il sovrautilizzo degli analgesici (triptani inclusi) inneschi dei meccanismi intraneuronali che producono un aumento ulteriore della sensibilizzazione delle vie del dolore nel breve-medio termine (dall'assunzione dell'ultima dose di farmaco), producendo un circolo vizioso cefalea-farmaco-cefaleadifficile da spezzare ma che può essere efficacemente interrotto con l'aiuto del biofeedback.

In questi casi può rendersi necessario l'attuazione di uno dei protocolli di "disintossicazione" oggi disponibili (con percentuali variabili di successo); tra i protocolli di disintossicazione più utilizzati vi sono quelli che fanno uso di elevate dosi di glucocorticoidi (a volte miscelati con potenti antiossidanti) per un periodo limitato di tempo (con dosi a scalare) seguito da un periodo di settimane durante le quali l'individuo deve assolutamente cessare l'assunzione di quei farmaci che ora causano il rebound headache e cominciare con l'assunzione di qualche farmaco preventivo.

A tal proposito in uno studio recente Rausa et al. (2016) hanno dimostrato che ben l'80% dei pazienti con Medication Overuse Headache (= Rebound Headache, sia emicranici che con cefalea tensiva) sottoposti ad un breve training di biofeedback sono riusciti a regredire dalla condizione cronica a quella episodica e a non ricadere di nuovo nel Rebound Headache; invece la maggior parte (75%) dei pazienti sottoposti soltanto al trattamento farmacologico profilattico (senza biofeedback) a distanza di 4 mesi sono ricaduti nel rebound headache. Ciò significa che, in assenza di biofeedback e con il solo farmaco profilattico, nel 75% dei casi si verifica una ricaduta. 

E' bene sottolineare che questi trattamenti, se non seguiti da un trattamento di Biofeedback, servono solo a ristabilire la condizione di cefalea prima che quest'ultima fosse peggiorata dal fenomeno del rebound.

E' importante dunque prevenire l'innesco di tale condizione o affrontarla evitando l'abuso di analgesici ed attuando un adeguato protocollo di biofeedback (preferibilmente multicomponenziale), anche con l'uso contemporaneo di farmaci profilattici, con l'obiettivo di ridurli ed eliminarli in modo progressivo.

 


Le Cure: farmaci o metodi naturali?


Il Biofeedback per la cefalea tensiva ha alle spalle più di cento studi scientifici, una lunga e solida tradizione scientifica e clinica iniziata circa 50 anni fa dalla quale è inequivocabilmente emerso che, grazie ad un segnale di feedback (elettromiogramma) e ad opportune strategie d'intervento ed esercizi, sia possibile in poche sedute ridurre o eliminare le tensioni muscolari che causano i mal di testa di origine tensiva. 

Questo trattamento non è dunque nuovo nel senso di recente, ma di innovativo e, in Italia, ancora praticato solo da pochi professionisti.

La cosa più importante è che è ben dimostrato che questa tecnica  funziona nel 80-90% dei pazienti cefalalgici trattati (anche nei bambini) e che l'effetto dura nel lungo termine (indefinitamente), motivo per cui la EAN (European Academy of Neurology)la più grande associazione di Neurologi Europea, ha assegnato a questo metodo il Livello di Raccomandazione "A" (il più alto livello) per il trattamento della Cefalea di Tipo Tensivo.

Sinteticamente il bio-feedback:

  • E’ clinicamente efficace nell’ 90% dei pazienti trattati (Sherman, 2012)
  • E' breve (8-10 sedute in tutto)
  • E' economico (costo medio intorno ai 700 euro)
  • E' non-farmacologico
  • E’ privo di effetti collaterali e controindicazioni 
  • E’ indolore e sicuro
  • Ha effetti duraturi (efficacia a lungo termine dimostrata con follow-up a 15 anni)
  • E' fondato su un'ampia e solida base scientifica ultra quarantennale.

Poichè questo trattamento non presenta effetti collaterali ed ha un effetto a lungo termine dimostrato (sino a 15 anni), esso è anche il trattamento più indicato per:

  • bamibini e adolescenti con mal di testa di origine tensiva
  • persone che non possono assumere farmaci e soffrono di mal di testa di tipo tensvo
  • persone che non vogliono assumere farmaci e  soffrono di mal di testa di tipo tensvo
  • persone che non traggono giovamento dai farmaci (7-8 persone su 10).

Per quanto riguarda i farmaci, nel migliore dei casi (Laroxyl / antidepressivi triciclici), sono efficaci in 2-3 pazienti cefalalgici su 10.

A questo si deve poi aggiungere la scarsa aderenza dei pazienti con questo tipo di mal di testa a queste cure, visto che molti di loro abbandonano la cura farmacologica a causa degli effetti collaterali.

Per questo mal di testa altri trattamenti  di efficacia non dimostrata (nonostante il loro impiego diffuso) e/o pari al placebo sono:

  1. fisioterapia (osteopatia, posturale, riallineamento dell'atlante, TECAR, magnetoterapia, ecc.). Mai dimostrato il suo effetto sui mal di testa di tipo tensivo, nonostante il largo impiego. I massaggi possono dare un sollievo temporaneo ma il mal di testa o lo stato cefalalgico si presenta dopo minuti o ore. Spesso la fisioterapia costituisce il primo approccio per tentare di risolvere il problema della cefalea tensiva, pensando erroneamente che questo particolre mal di testa generi da problemi muscolari o articolari "locali". Ben presto ci si accorge però che non è così. La cefalea tensiva è causata da tensioni muscolari che hanno origine nel sistema nervoso centrale, sul quale la fisioterapia può far poco o nulla.
  2. agopuntura - effetto non superiore al placebo. A volte ha un effetto iniziale sui mal di testa che però decade nell'arco di poche settimane. L'effetto placebo può essere potente, ma purtroppo dura poco.
  3.  omeopatia - efficacia pari al placebo.
  4. fitoterapia - ad oggi non esistono erbe o sostanze naturali di efficacia dimostrata nel lungo termine per la cura della cefalea di tipo tensivo.

 


Fattori Scatenanti


Altri fattori scatenanti il mal di testa tensivo, spesso riferiti dai pazienti, possono essere:

  • Il Ciclo Mestuale - Il ciclo mestruale solitamente aumenta la frequenza e l'intensità dei mal di testa; il peggioramento dei sintomi può cominciare già qualche giorno prima dell'inizio e può trascinarsi anche nei giorni successivi alla fine del ciclo.
  • Stress - Spesso l'intensità della tensione o del dolore alla testa viene percepita dal paziente come direttamente proporzionale al suo livello di stress. E' noto che lo stress e/o l'ansia eccessivamente protratti nel tempo determinino un eccessivo aumento dell'attività simpatica che, negli individui predisposti, prende la via di somatizzazione della tensione eccessiva e inconsapevole dei muscoli delle spalle, del collo, della fronte e della masticazione, ciò che produce una compressione dei vasi sanguigni e alterazioni dei tessuti locali, che producono uno stato infiammatorio e, conseguentemente, la stimolazione delle vie dolorifiche sino al raggiungimento della soglia d'innesco della cefalea o, nei pazienti cronici, aumentando e alimentando lo stato di malessere e la cefalea.
  • Alimentazione -  L'aver mangiato troppo o l'aver digiunato troppo a lungo. Alcool e stimolanti (caffeina, nicotina). E' inoltre riferita una sensibilità individuale ad un'ampia varietà di alimenti e bevande: la ricerca però non ha evidenziato una correlazione tra specifici tipi di cibo e l'occorrenza dei mal di testa.
  • Attività fisica - Sopratutto l'attività fisica che comporta sforzi muscolari intensi o prolungati (anche alcune posizioni dello Yoga) che coinvolgono i muscoli del collo e delle spalle, o quelli della faccia, può innescare episodi di cefalea tensiva..
  • Il parlare troppo a lungo può scatenare o alimentare mal di testa di tipo tensivo.
  • Il gesticolare molto con le braccia
  • Il dormire troppo a lungo, troppo poco o in modo irregolare (turnisti) può aumentare la frequenza dei mal di testa.
  • Il passare da una condizione di stress ad una di relax.
  • Movimenti scorretti, Fisioterapia (osteopatia, manipolazioni) - se da una parte i semplici massaggi rilassanti (fatti da mani esperte) producono un sollievo che può durare da diversi minuti ad ore, le manipolazioni troppo intense/vigorose possono scatenare episodi di cefalea.


Cause della Cefalea Tensiva: muscoli e cervello



Sebbene i precisi meccanismi che sottendono la cefalea di tipo tensivo non siano ben conosciuti, si ritiene che essa sia legata all'interazione tra fattori genetici (predisposizione) e fattori ambientali  (ambiente esterno e interno). 

  • Fattori genetici - Si esprimono nella forma di una predisposizione individuale a sviluppare la cefalea tensiva  in particolari condizioni, come ad esempio prolungati stati di stress, d'ansia, di rabbia o di depressione. Può essere predisposto geneticamente anche chi non ha parenti con tale disturbo.
  • Fattori dell'ambiente interno - I principali sono: motivazioni, emozioni (ansia, rabbia, depressione) e lo stile cognitivo che si esprime nelle abitudini mentali, negli atteggiamenti, nei modi di pensare e reagire emotivamente/mentalmente alle situazioni della vita quotidiana.
  • Fattori dell'ambiente esterno - Sono tutte le situazioni o gli stimoli dell'ambiente fisico e/o sociale che sono in grado di determinare o facilitare l'innesco delle cefalee. Chiamiamo queste situazioni e stimoli "stressor".
  • Comportamenti - Dall'interazione dei fattori su citati genera il comportamento, che si manifesta nella forma di abitudini che spesso riflettono uno stile di vita che, negli individui geneticamente predisposti, favorisce o determina la cefalea tensiva. 

Si ritiene che il passaggio dalla cefalea tensiva sporadica alla cefalea tensiva cronica (che può essere progressiva o repentina) sia dovuta ad una progressiva o repentina sensibilizzazione delle vie nervose del dolore, ossia ad un abbassamento della soglia di attivazione dei neuroni che trasmettono il segnale del dolore dalla periferia alla corteccia somestesica (sensoriale), con un conseguente aumento della facilità d'attivazione di tali vie nervose cui consegue una crescente suscettibilità dell'individuo ad avere cefalee.

In parole semplici quanto più l'individuo ha mal d testa tensivi, quanto più dolore prova e tanto più facilmente proverà dolore, in un circolo vizioso che porta all'escalation dalla cefalea tensiva sporadica a quella cronica.

La tensione muscolare inconsapevole eccessiva o anche lieve ma protratta o troppo frequente stimola queste vie del dolore alimentando di continuo il processo di sensibilizzazione delle stesse vie, con conseguente mantenimento o aumento della frequenza e intensità delle cefalee che possono divenire giornaliere o anche continue (giorno e notte).

Ne deriva che la via della "guarigione" dalla cefalea tensiva deve passare attraverso metodi d'intervento che invertano il processo di sensibilizzazione delle vie nervose del dolore, ossia che producano una progressiva desensibilizzazione delle stesse. 

La tecnica del bfb, andando a depotenziare alla radice lo stato di tensione muscolare da cui generano le cefalee, determina una progressiva riduzione della stimolazione delle vie nervose del dolore (trigeminali e occipitali) con conseguente loro progressiva desensibilizzazione e riduzione dell'intensità e della frequenza dei mal di testa tensivi.

farmaci invece agiscono interrompendo temporaneamente la trasmissione dei segnali dolorifici a qualche livello del sistema nerovso oppure, nel caso delle benzodiazepine, riducono momentaneamente la tensione muscolare generale (ma espongono al rischio di tolleranza e dipendenza), ma non determinano una desensibilizzazione a lungo termine delle vie nervose del dolore.

In sintesi, la semplice applicazione delle tecniche apprese durante il training di bfb riduce ed elimina la tensione muscolare che causa l'episodio di cefalea; ciò determina sia una riduzione dello stato infiammatorio locale (se presente) sia una riduzione della stimolazione meccanica dei nervi dolorifici prodotti proprio dalla tensione muscolare.

La riduzione/cessazione della stimolazione delle vie del dolore determina una progressiva desensibilizzazione delle vie dolorifiche coinvolte nella cefalea, riducendo progressivamente intensità e numero delle cefalee e rendendo l'individuo sempre più resistente a tutti quei fattori (stressors, comportamenti, emozioni) in grado di innescare le cefalee.

Ciò spiega non solo l'efficacia di questo trattamento, ma anche i suoi effetti duraturi e la sua funzione preventiva oltre che curativa.

 


Centri di Biofeedback (BFB) in Italia? Costi? 



Questo metodo d'intervento per il trattamento della Cefalea Tensiva è  assai diffuso negli USA, dov'è passato dalle principali assicurazioni. In Italia questo metodo è considerato una prestazione sanitaria detraibile, è passato da alcune assicurazioni ed è praticato solo da pochi professionisti; ancor meno quelli che si occupano in modo specifico della cefalea tensiva.

A Roma è presente il Centro di Biofeedback e Psicologia che da anni si occupa principalmente di Cefalea Tensiva, disturbi d'ansia e stress. L'equipe è formata da specialisti formatisi presso la Behavioral Medicine Research and Training Foundation con sede a Port Angeles, Washington, seguendo il Corso di Formazione  approvato dalla APA (American Psychology Association), dalla BCIA (BFB Certification International Alliance) e dalla NBCC che sono le principali organizzazioni di controllo internazionali per lo svolgimento di questa attività.. 

Il centro rispetta gli standard e i protocolli internazionali; il trattamento completo richiede circa 8-10 sedute della durata di 30 minuti e ha un costo contenuto. Il biofeedback inoltre è una prestazione sanitaria detraibile.

Per maggiori informazioni sul centro visitare il sito web all'indirizzo: www.biofeedbackroma.it.

Non siamo a conoscenza di altri centri in Italia in possesso degli stessi requisti.

 


Diagnosi


Premesso che l'insorgenza della cefalea di tipo tensivo può essere graduale o repentina,  l'’ICHD-II suddivide la cefalea tensiva (tension type headache = TTH) in quattro sub-categorie diagnostiche:

1 – Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica (meno di un mal di testa al mese*).....vedi dettagli 

2 – Cefalea di tipo tensivo episodica frequente (tra 12 e 180 giorni con mal di testa all'anno).....vedi dettagli 

3 – Cefalea di tipo tensivo cronica (più di 180 giorni all'anno con mal di testa) .....vedi dettagli

4 – Probabile cefalea di tipo tensivo .....vedi dettagli

Tutte le tipologie di cefalea tensiva su elencate sono caratterizzate da un dolore alla testa che tipicamente si manifesta con le seguenti caratteristiche:

  • localizzazione bilaterale (mal di testa localizzato sia nella parte destra che sinistra del cranio)
  • qualità gravativo-costrittiva (mal di testa continuo e non di tipo pulsante)
  • intensità lieve o media
  • non è aggravata dall’attività fisica di routine, come il camminare o il salire le scale

Le principali differenze tra le tipologie di cefalea tensiva su elencate risiedono sostanzialmente nella frequenza degli episodi cefalalgici.

Inoltre una parte significativa dei pazienti con cefalea tensiva presenta condizioni "miste" nelle quali ai sintomi classici della cefalea di tipo tensivo si mescolano sintomi propri di altre cefalee, prima fra tutte l'emicrania.

Vista la grande varietà di tipologie di cefalea, nel caso in cui si soffra di mal di testa sempre più frequenti o che si manifestino in modi inconsueti, è buona regola recarsi presso un centro cefalee per una diagnosi precisa.

*Per "mal di testa" s'indende un singolo episodio di cefalea che può durare da 30 minuti a 7 giorni. Nei pazienti cronici la cefalea può essere continua. Per questo in sede diagnostica ha più senso considerare il numero di giorni con cefalea.





Sintomi

La cefalea tensiva non è un semplice "mal di testa"


Il termine "cefalea" è utilizzato per indicare, in forma generica, un tipo di condizione dolorosa connotata principalmente da un mal di testa di tipologia, intensità, durata e frequenza variabili.

Esistono numerose tipologie di cefalea (più di 200), ciascuna con le proprie caratteristiche specifiche: ad esempio l'emicrania è un tipo di cefalea connotato da un forte mal di testa unilaterale (nel 4% dei pazienti è bilaterale) e pulsante e da altri sintomi peculiari (nausea, fotosensibilità, ecc.).

La cefalea tensiva invece è caratterizzata da un mal di testa continuo spesso localizzato in entrambi i lati del cranio.

Spesso inoltre la cefalea di tipo tensivo, anche nelle condizioni croniche, può manifestarsi sia con sensazioni di dolore, sia con una sensazione di "costrizione", "pressione" o di "tensione" (muscolare), sia con sensazioni miste (dolore + senso di tensione); la cefalea può durare anche tutto il giorno (a volte attenuandosi durante il sonno e ripresentandosi al risveglio) con un andamento fluttuante spesso legato direttamente al livello d'ansia o di stress del momento (es. carico di lavoro, stress relazionali, ecc.) tale che la persona avverte chiaramente un aumento della tensione muscolare e/o del dolore (dei muscoli cranici, collo, spalle, schiena in combinazioni variabili) all'aumentare del senso d'ansia o di stress.

Il dolore o il senso di tensione possono quindi essere avvertiti anche sino ai muscoli del trapezio (spalle) e, sovente, ai muscoli mandibolari, temporali e frontali, secondo combinazioni variabili da individuo a individuo.

Ma la cefalea di tipo tensivo non è un semplice mal di testa e spesso non si limita al solo dolore o senso di tensione alla testa, faccia o al collo; la cefalea di tipo tensivo è anche uno stato di malessere generale che può comportare senso di forte stanchezza, spossatezza, demotivazione, frustrazione, ansia e talvolta rabbia. Spesso nelle donne i sintomi peggiorano poco prima e/o durante il ciclo mestruale.

Questi stati cefalalgici possono presentarsi con frequenza variabile; da pochi episodi al mese sino alle condizioni più gravi di cefalea continua (giorno e notte, tutti i giorni); quest'ultima condizione, definita cronica, è spesso la conseguenza di un mancato intervento curativo efficace negli anni precedenti, quando il disturbo era ancora "solo" episodico.

Per questo è necessario non temporeggiare o sottovalutare il mal di testa e agire il più precocemente possibile sulle cause della cefalea tensiva; regredire dalla condizione cronica è comunque possibile se si intraprende un trattamento che non miri solo alla riduzione temporanea dei sintomi (farmaci, sostanze naturali, massaggi, agopuntura, ecc.), ma che vada ad incidere profondamente sulle cause psicofisiologiche e comportamentali che hanno determinato lo sviluppo della cefalea tensiva e che continuano ad alimentarla.

Ma la Cefalea di Tipo Tensivo non è solo un "mal di testa"; a quest'ultimo sintomo spesso si accompagna uno stato di malessere generalizzato, di ansia ma anche di debolezza, di stanchezza, di macanza di concentrazione e di depressione o sconforto: una condizione molto spiacevole e spesso invalidante o limitante sul piano lavorativo, sociale e affettivo; una condizione che spesso non viene compresa e viene sottovalutata da osservatori esterni (parenti, amici, conoscenti) che pensano si tratti solo di tanti brutti "mal di testa".

Secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (IHS), la cefalea di tipo tensivo (precedentemente definita cefalea tensiva, cefalea muscolo-tensiva, cefalea psicomiogena, cefalea da stress, cefalea comune, cefalea essenziale, cefalea idiopatica e cefalea psicogena), è il tipo più frequente di cefalea primaria, ha una prevalenza nell’arco della vita nella popolazione generale che varia dal 30 al 78% (a seconda degli studi) e, nonostante produca l’impatto socio-economico più elevato, è la cefalea primaria meno studiata.

In questa sede ci riferiremo alla cefalea di tipo tensivo utilizzando la definizione più comunemente utilizzata al di fuori dell'ambito clinico, ossia "cefalea tensiva" o mal di testa di tipo tensivo.



A Cura di:  Dott. Alessio Penzo e Dott.ssa Loredana Scalini