CefaleaTensiva

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La Cefalea di Tipo Tensivo e l'Emicrania nei bambini e negli adolescenti


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La cefalea è una condizione molto frequente nell’infanzia e nell’adolescenza. Tra le cefalee riscontrate in età evolutiva la cefalea di tipo tensivo è la più frequente, seguita con ampio scarto dall’emicrania. Molto frequenti poi sono le condizioni miste.

Per bloccare l’evoluzione di questi disturbi da forme sporadiche a croniche, è necessario non sottovalutarle mai e intervenire rapidamente.

L’uso dei farmaci nei bambini e negli adolescenti è fortemente sconsigliato a causa delle scarse conoscenze sugli effetti a lungo termine di tali sostanze quando assunte in fase di sviluppo. 

Se la cefalea del bambino o dell'adolescente è di tipo tensivo, emicranica o mista, esistono trattamenti non-farmacologici di efficacia superiore ai farmaci, ma senza alcun effetto collaterale: tra tutti il biofeedack è il metodo più efficace in assoluto, è sicuro e supportato da un numero elevato di studi scientifici condotti negli ultimi 50 anni. Il biofeedback inoltre è un trattamento economico perchè richiede un unico ciclo di 8-10 sedute (in mani esperte).

La cefalea può essere presente durante ogni età del bambino; tuttavia è rara nella prima infanzia (dalla nascita ai 2 anni) durante la quale sono descritte prevalentemente delle forme che la classificazione IHS definiva come “equivalenti emicranici” e “sindrome periodica”.

 

Il Biofeedback dà ottimi risultati quando praticato da mani esperte; è importante affidarsi a psicofisologi, ossia psicologi con formazione specifica in psicofisiologia che abbiano alle spalle molta esperienza proprio nel biofeedback e neurofeedback. 

Anche nel bambino, così come nell'adolescente e nell'adulto, spesso la cefalea è legata all'ansia e allo stress: in tal caso occorre applicare tecniche finalizzate sia a ridurre le tensioni muscolari, sia l'ansia e lo stress. A tal fine presso il nostro centro, in molti anni di esperienza clinica, abbiamo messo a punto protocolli d'intervento molto efficaci.

 



Prevalenza: quanti bambini e adolescenti soffrono di cefalea tensiva e emicrania?


E’ stato stimato che il 58,4% degli individui in età pediatrica (fino ai 18 anni) soffre di cefalea (Abu-Arafeh I, et al. 2010).

Le più comuni forme di cefalea in età evolutiva (=bambini e adolescenti) sono (Toldo I, et al. 2017):

Cefalea d Tipo Tensivo - il 57,5% dei casi

Emicrania – il 9.1% dei casi

Dunque anche nei bambini e negli adolescenti la cefalea tensiva costituisce il tipo di cefalea più frequente anche se spesso è associata con sintomi tipici dell’emicrania (forme miste).

La prevalenza delle cefalee ricorrenti aumenta con l’età con percentuali che vanno dal 4,5% nei bambini di età compresa tra i 4 e i 6 anni al 27,4% negli adolescenti di età compresa tra i 16 e i 18 anni (Lateef TM, et al. 2009).

Inoltre l’1,5% degli adolescenti di età compresa tra i 12 e i 14 anni presenta cefalea cronica (Wang SJ, et al. 2006; Dodick DW 2006).

Inoltre, sempre in età pediatrica, con l’avanzare dell’età la cefalea diventa più frequente nelle ragazze rispetto ai ragazzi: approssimativamente vengono riportati dati di prevalenza del 28-36% nelle ragazze rispetto a valori del 20% nei ragazzi (Zwart JA, et al. 2004; Lateef TM, et al. 2009).



Sintomi e Diagnosi della Cefalea Tensiva e dell'Emicrania nei bambini e negli adolescenti

 

La diagnosi delle cefalee è un’operazione complessa ed è bene che sia svolta sempre presso un centro cefalee. Bisogna poi tener conto delle condizioni miste emicrania-cefaea tensiva; spesso infatti i sintomi che cadono nella diagnosi di emicrania si presentano in concomitanza con i sintomi che rientrano nella diagnosi di cefalea tensiva.

 

  • Sintomi dell’emicrania

Nei bambini e negli adolscenti l’emicrania è caratterizzata da episodi ricorrenti di dolore di intensità medio-alta, di tipo pulsante, localizzato, aggravato dall’attività fisica; se non trattati questi episodi possono durare dalle 2 alle 72 ore.

L’emicrania può inoltre essere associata a nausea, vomito, malessere o dolori addominali e fastidio o ipersensibilità alla luce e al rumore.

La localizzazione del dolore durante l’attacco emicranico è unilaterale ma spesso nei bambini la localizzazione è bilaterale. Circa il 10% dei bambini con emicrania presenta un’aura associata che comprende sintomi visivi.

 

  • Sintomi della Cefalea di Tipo Tensivo

La cefalea di tipo tensivo è caratterizzata da un dolore bilaterale, di tipo gravativo o costrittivo (non pulsante), di intensità lieve o moderata che non peggiora con lo svolgimento dell’attività fisica anche se il bambino può non voler partecipare a tali attività localizzazione bilaterale

Gli episodi cefalalgici possono durare dai 30 minuti ai 7 giorni. La cefalea di tipo tensivo può essere associata a fotofobia e fonofobia, ma non è accompagnata da nausea, vomito o aura.



TERAPIE PER LA CEFALEA DI TIPO TENSIVO e L’EMICRANIA NEL BAMBINO e ADOLESCENTE

 

E’ importante sottolineare che, per la profilassi della cefalea, i trattamenti non-farmacologici sono raccomandati come interventi di prima scelta (Bendtsen L, et al. 2012; Gèraud G, et al. 2004; Evers S, et al. 2008).

Tra i trattamenti non-farmacologici, il biofeedback ha mostrato un’efficacia molto elevata, ben superiore a quella dei farmaci utilizzati tipicamente negli adulti. Spesso inoltre gli attacchi di cefalea tensiva o di emicrania sono preceduti o si verificano in contesti emotivi caratterizzati da ansia, depressione e stress: queste emozioni e condizioni costituiscono la causa principale degli attacchi di mal di testa.

Con poche sedute (8-10) di biofeedback il bambino o l’adolescente acquisisce l’abilità di ridurre drasticamente l’ansia e lo stress e impara a controllare efficacemente le tensioni muscolari (causate dall’ansia/stress) che scatenano le cefalee.

Una volta apprese queste abilità rimangono e mantengono la loro efficacia per tuttala vita: è infatti necessario che il genitore del bambino o dell’adolescente accetti il fatto che il figlio o la figlia che soffre di emicrania e/o di cefalea tensiva ha, purtroppo, una predisposizione genetica a questi disturbi su cui, attualmente, non si può agire.

E’ inoltre indspensabile capire che, a presindere dell’età dell’individuo, i farmaci oggi disponibili hanno un’efficacia limitata, non sono curativi, quando funzionano è solo per il periodo di assunzione e presentano importanti effetti collaterali.

Il biofeedback invece ha un’efficacia a lungo termine ben dimostrata e non ha effetti collaterali.

L’elevata risposta al placebo e le ancora incerte conoscenze sulla farmacodinamica e gli effetti a lungo termine dei diversi prodotti utilizzati in età evolutiva accentuano le problematiche mediche (e legali) correlate all’uso spesso “off-label” (e cioè non preivsto nelle indicazioni del farmaco) di molti farmaci, specie nella profilassi. In Italia infatti l’uso di molti farmaci di uso comune come alcuni analgesici è vietato in età pediatrica.

 


Trattamenti efficaci per la Cefalea di Tipo Tensivo


Nella Tabella sottosante sono indicati i trattamenti più efficaci attuamente disponibili per la cefalea di tipo tensivo.

Nella tabella è indicato il trattamento, la sua efficacia scientificamente dimostrata e il numero di studi che lo dimostrano.

Per l'elenco degli studi scientifici clicca qui.

Tabella 1 (sintetica)
 Trattamento

Efficacia

Studi Scientifici
Biofeedback 90% più di 100

Rilassamento Progressivo

37% Pochi
Gestione dello Stress 37% Pochi
Laroxyl 22-33% Numerosi
Fisioterapia/Osteopatia Riallineamento Atlante 0 Nessuno
Omeopatia/Fitoterapia 0 Nessuno
Altro Bassa Pochi

Vai alla tabella dettagliata

 

Ad oggi dunque il trattamento più efficace per la cefalea tensiva risulta essere il Biofeedback che richiede un numero di circa 10 sedute in tutto, non è farmacologico, non ha effetti collaterali ed è usato con successo anche nei bambini; inoltre gli effetti sono duraturi e si consolidano nel tempo.

 Per maggiori informazioni sui trattamenti più efficaci per la cefalea tensva clicca qui.


 


Vedi anche:

 

I contenuti pubblicati in questo sito web non devono essere utilizzati come strumento di autodiagnosi.


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Le Cause della Cefalea di Tipo Tensivo


Le cause della cefalea tensiva risiedono in un mix di fattori genetici (innati) e fattori ambientali questi ultimi legati ell'interazione tra l'individuo e l'ambiente (educazione, apprendimento, comportamenti, situazioni, eventi) in grado di determinare/influenzare il grado di espressione di questa particolare e diffusa patologia.

I fattori genetici possono essere ereditari o non ereditari: non è detto infatti che l'individuo con cefalea tensiva abbia ereditato dai familiari questa predisposizione genetica.

Riguardo ai fattori ambientali ci riferiamo a tutte le fonti che contribuiscono al nostro bagaglio esperenziale nel corso dell'intero sviluppo. Distinguiamo tra:

  • ambiente esterno - sostanzialmente costituito da tutte le persone con le quali interagiamo a vari livelli (ambiente sociale) e da tutti gli stimoli fisici con i quali entriamo in contatto (ambiente fisico).
  • ambiente interno - con tale termine ci riferiamo sia allo stato interno del nostro corpo (sensazioni interne, viscerali, come quelle legate all'attività dell'apparato gastro-intestinale, della respirazione, del battito cardiaco, della tensione muscolare, ecc.), sia allo stato psicologico, al modo in cui filtriamo e interpretiamo la realtà esterna e interna e al modo in cui interagiamo con tali ambienti attuando specifici comportamenti.

Diverse combinazioni di fattori ambientali (esterni e interni) possono favorire o determinare, negli individui geneticamente predisposti, l'insorgere della cefalea tensiva. Sebbene ad oggi sia impossibile agire sui fattori genetici e sebbene non esistano farmaci che possano agire sui meccanismi alla base della cefalea teniva, sui fattori legati all'ambiente si può invece intervenire in modo efficace grazie allo sviluppo di strumenti e tecniche in grado di favorire i meccanismi naturali del nostro organismo capaci di ripristinare lo stato di salute precedente all'inizio del disturbo (biofeedback).


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Cefalea-Tensiva.it

Cause, meccanismi e cure validate per la Cefalea di Tipo Tensivo


In questa pagina presentiamo in modo accessibile a tutti una tabella comparativa (frutto di un'indagine scientifica condotta per conto della International Society of Psychology), fra i trattamenti oggi più utilizzati per la cefalea di tipo tensivo in base alla loro efficacia, agli effetti collaterali e alla robustezza della loro base scientifica.

Questo sito web è curato dal Dr. Alessio Penzo e dalla Dott.ssa Loredana Scalini operanti presso il Centro di Psicofisiologia di Roma dove si occupano da molti anni del trattamento della Cefalea di Tipo Tensivo, dell'Emicrania e di altri disturbi con importante componente psicosomatica utilizzando il metodo scientifico del biofeedback (con o senza dispositivo portatile per l'home treatment - leggi sotto).

Le informazioni riportate in questo sito sono rigorosamente basate sugli studi scientifici di settore condottinegli ultimi decenni. 


Il "mal di testa" o cefalea di origine tensiva può manifestarsi con dolore o senso di tensione in una o più delle seguenti zone: fronte, occhi, tempie, zona parietale ("sopra la testa"), zona occipitale, nuca-collo-cervicale, trapezio-spalle e mandibola.

In questi casi si parla di cefalea di tipo tensivo, una condizione che può evolvere dalla forma episodica alla forma cronica se non si agisce in modo adeguato.

La cefalea di tipo tensivo, a prescindere dal modo in cui si manifesta, può essere trattata efficacemente a patto che si utilizzino strumenti efficaci e scientificamente validati. 

Invitiamo sempre il lettore ad approfondire e a consultare l'elenco degli studi e la relativa analisi. riportati anche in questo sito e reperibili online nei canali scientifici specializzati (es. PubMed).

 


Comparazione tra le Cure per la Cefalea di Tipo Tensivo


Tabella 1 (sintetica)
 Trattamento

Efficacia

Studi Scientifici

Biofeedback

(con o senza dispositivo portatile)

80-90% più di 100

Rilassamento Progressivo

37% Pochi
Gestione dello Stress 37% Pochi
Laroxyl 22-33% Numerosi
Ozono/Ossigeno Terapia 0 Nessuno
Fisioterapia/Osteopatia Riallineamento Atlante 0 Nessuno
Omeopatia/Fitoterapia 0 Nessuno
Altro Bassa Pochi

Vai alla tabella dettagliata sotto riportata

 

In sintesi, i metodi che, secondo la scienza attuale, dovrebbero essere utilizzati come interventi di prima scelta per la cura della cefalea di tipo tensivo sono, a partire dal più efficace, Il biofeedback (80-90%), il rilassamento progressivo (37%), la gestione dello stress (37%) e il Laroxyl (22-33%). Tutti gli altri metodi, pur essendo spesso usati, non sono supportati dalla letteratura scientifica attuale ed hanno efficacia nulla o legata all'effetto placebo (quindi temporanea).

Il Biofeedback è un metodo di intervento psicofisiologico che, in mani esperte, richiede solo circa 8-10 sedute in tutto (unico ciclo); la sua elevata efficacia è legata al fatto che va ad agire direttamente sulle alterazioni fisiologiche (indotte quasi sempre da stress, ansia, adp, rabbia e depressione) alla base del complesso di somatizzazioni che chiamiamo cefalea di tipo tensivo e la cui efficacia è ben nota ed e ampiamente dimostrata da un numero elevato di studi scientifici.

DISPOSITIVI PORTATILI?- Nei casi di cefalea cronica grave i centri di biofeedback più avanzati e attrezzati forniscono anche dispositivi professionali portatili da utilizzare a casa o al lavoro nei giorni che intercorrono tra una seduta e quella successiva, e che devono essere di volta in volta regolati dallo psicofisiologo in base ai risultati via via raggiunti; si tratta di dispositivi la cui efficacia dipende dalla precisione con cui vengono programmati (tramite specifico linguaggio di programmazione) da uno psicofisiologo che sia anche esperto di programmazione di biosensori.

Per tale ragione la EAN (European Academy of Neurology)la più grande associazione di Neurologi Europea, ha assegnato al biofeedback il Livello di Raccomandazione "A" (il più alto livello) per il trattamento della Cefalea di Tipo Tensivo, sempre più conosciuta, anche in Italia, dai medici più aggiornati.

Per l'assenza degli effetti collaterali e per la possibilità di usarlo contemporaneamente all'assunzione dei farmaci (con l'obiettivo di ridurli o eliminarli), questo metodo può essere usato con qualsiasi tipologia di paziente, anche con i pazienti che non vogliono o che non possono assumere farmaci (es. anziani, bambini, persone debilitate), o quando i farmaci non funzionano o funzionano poco..

Il rilassamento progressivo e la gestione dello stress hanno un'efficacia intermedia ma comunque superiore al Laroxyl; il limite principale delle tecniche di rilassamento è che per essere efficaci richiedono un impegno quotidiano importante in termini di tempo (almeno 30 minuti 3 volte al giorno) e la "forma mentis" per questo tipo di pratiche. 

Per quanto riguarda i farmaci, il Laroxyl è quello più utilizzato per la profilassi della cefalea tensiva.  Tuttavia questo farmaco è efficace solo nel 22%-33% dei casi a seconda degli studi considerati: la sua efficacia è dunque considerata moderata o bassa e gli effetti collaterali numerosi, da quelli meno gravi (es. visione ridotta, perdita dei capelli, sonnolenza, nausea) a quelli più gravi (es. infarto del miocardio). Gli antidepressivi SSRI non sono confermati dalla scienza come farmaci efficaci per le cefalea tensiva, anche se, in tanti anni di pratica clinica, ci è capitato di trattare 2 pazienti con cefalea tensiva che avevano trovato beneficio da questi farmaci ma che, dopo qualche mese di utilizzo, per via degli effetti collaterali, volevano eliminarli.

La fisioterapia, l'agopuntura, l'omeopatia, l'ossigeno/ozono terapia e la fitoterapia si sono invece dimostrate inefficaci o di efficacia pari al placebo.

Segue la tabella comparativa estesa sulle possibili cure per la cefalea di tipo tensivo:

 

Tabella comparativa estesa

Tabella 2 (estesa)

Efficacia su base Scientifica delle Cure farmacologiche e non-farmacologiche per la Cefalea di Tipo Tensivo

(per i riferimenti scientifici cliccare qui)

Trattamento

Efficacia dimostrata

Effetto

a lungo termine

Durata 

terapia

Effetti collaterali

Biofeedback

(con o senza dispositivo portatile)

80-90%

dei pazienti trattati

Dimostrato sino a

15 anni

Unico ciclo di 8-10 sedute

Nessuno

Rilassamento progressivo

37%

dei pazienti trattati

-

Variabile

Nessuno

Gestione dello Stress

37%

dei pazienti trattati

-

Variabile

Nessuno

Antidepressivi triciclici

22-33%

dei pazienti trattati

La cessazione dell’assunzione porta al ritorno alla condizione pre-trattamento

Cicli di 6 mesi

Molteplici

anche gravi

Benzodiazepine 

(ansiolitici)

Moderata e temporanea Nessuno (non è una cura preventiva) Periodi brevi Molteplici Alto rischio di dipendenza e tolleranza

SSRI (antidepressivi)

Inibitori della ricaptazione della serotonina

Effetto non superiore

al placebo

-

-

Molteplici

anche gravi

Antiepilettici

Non efficace o incerta

-

-

Molteplici

anche gravi

Analgesici e antinfiammatori

Moderata e temporanea

Nessuno

Forte rischio di cronicizzazione (rebound headache) con aumento delle cefalee se assunti per più di 2 giorni a settimana

Periodi brevi

Molteplici

anche gravi

Glucocorticoidi 

(cortisonici)

Controverso (può anche peggiorare i sintomi) Nessuno Periodi brevissimi

Molteplici

anche gravi

Agopuntura

Non superiore al placebo o incerta

-

cicli di 10-20 sedute con cadenza semestrale

Fastidio o dolore nei punti di applicazione degli aghi. Infezioni.

Botulino Tipo A

(iniezioni pericraniali)

Non efficace

-

Applicazioni ripetute a distanza di pochi mesi

Molteplici

anche gravi

Manipolazione spinale 

Non efficace o non dimostrato

Movimenti eccessivi o stimolazioni intense possono innescare la cefalea.

-

-

Osteopatia Non efficace o non dimostrato Movimenti improvvisi o stimolazioni intense possono innescare la cefalea. - -
Ginnastica Posturale Non efficace o non dimostrato Sforzi intensi o movimenti eccessivi possono innescare la cefalea. - -
Fitoterapia, Erbe e Integratori Non Efficaci Ad oggi non esistono sostanze naturali o integratori di efficacia dimostrata

Omeopatia

Non efficace - - -

 Nota bene: tutte le informazioni riportate nella tabella comparativa si basano esclusivamente sui dati scientifici emersi dalle ricerche condotte negli ultimi decenni nei rispettivi ambiti.

Per i riferimenti scientifici clicca qui

 


 Le cause della Cefalea Tensiva


La Cefalea Tensiva è causata dai seguenti fattori concomitanti:

1 - FATTORI GENETICI non necessariamente di tipo ereditario. Predispongono l'individuo a sviluppare la cefalea tensiva in presenza dei fattori che seguono.

2 - TENSIONE MUSCOLARE eccessivainconsapevole,persistente o eccessivamente frequente di alcuni muscoli della testa (fronte, tempie, mandibola), del collo e/o delle spalle (in combinazione variabile da individuo a individuo): essa è sovente espressione della somatizzazione di fattori cognitivi, emozionali e situazionali (situazioni stressanti).

3 - FATTORI PSICOFISIOLOGICI e/o PSICOLOGICI di varia origine che si esprimono attraverso la via di somatizzazione della tensione muscolare che determina la cefalea tensiva, in particolare:

  • Stress acuti e cronici
  • Stile cognitivo iperattivo e/o iper-reattivo
  • Stati ansiosi di varia origine
  • Stati depressivi o depressivo-ansiosi (misti)
  • Irascibilità eccessiva

4 - ABUSO DI FARMACI ANALGESICI come i FANS, il paracetamolo e gli oppioidi che, se assunti con una frequenza eccessiva, espongono seriamente al rischio di un peggioramento della patologia nella direzione della cronicità (rebound headacheoltre che a fenomeni di tolleranza e dipendenza.

 5 - SENSIBILIZZAZIONE DELLE VIE DEL DOLORE - il meccanismo principale alla base del processo cefalalgico è noto come "sensibilizzazione delle vie del dolore" ossia delle vie nervose che trasmettono l'informazione dolorifica dalle zone doloranti innervate al sistema nervoso centrale (midollo spinale→tronco encefalico→talamo→corteccia somestesica). Una loro attivazione eccessivamente ripetuta e protratta nel tempo produce un progressivo abbassamento della soglia d'attivazione dei neuroni che le compongono (facilitazione sinaptica sia a livello periferico che centrale) con conseguente aumento di facilità della loro attivazione (bastano stimoli anche innocui o deboli, come una leggera tensione muscolare, ad attivare le vie del dolore e innescare la cefalea), con conseguente aumento della frequenza, intensità e durata degli episodi di cefalea tensiva. Si ritiene inoltre che tale sensibilizzazione dolorifica sia facilitata/amplificata dall'uso eccessivo dei farmaci analgesici, ciò che sembra essere alla base del "rebound headache" o cefalea di rimbalzo di seguito descritta.

 


Fattori Scatenanti


Altri fattori scatenanti il mal di testa tensivo, spesso riferiti dai pazienti, possono essere:

  • Il Ciclo Mestuale - Il ciclo mestruale solitamente aumenta la frequenza e l'intensità dei mal di testa; il peggioramento dei sintomi può cominciare già qualche giorno prima dell'inizio e può trascinarsi anche nei giorni successivi alla fine del ciclo.
  • Stress - Spesso l'intensità della tensione o del dolore alla testa viene percepita dal paziente come direttamente proporzionale al suo livello di stress. E' noto che lo stress e/o l'ansia eccessivamente protratti nel tempo determinino un eccessivo aumento dell'attività simpatica che, negli individui predisposti, prende la via di somatizzazione della tensione eccessiva e inconsapevole dei muscoli delle spalle, del collo, della fronte e della masticazione, ciò che produce una compressione dei vasi sanguigni e alterazioni dei tessuti locali, che producono uno stato infiammatorio e, conseguentemente, la stimolazione delle vie dolorifiche sino al raggiungimento della soglia d'innesco della cefalea o, nei pazienti cronici, aumentando e alimentando lo stato di malessere e la cefalea.
  • Alimentazione -  L'aver mangiato troppo o l'aver digiunato troppo a lungo. Alcool e stimolanti (caffeina, nicotina). E' inoltre riferita una sensibilità individuale ad un'ampia varietà di alimenti e bevande: la ricerca però non ha evidenziato una correlazione tra specifici tipi di cibo e l'occorrenza dei mal di testa.
  • Attività fisica - Sopratutto l'attività fisica che comporta sforzi muscolari intensi o prolungati (anche alcune posizioni dello Yoga) che coinvolgono i muscoli del collo e delle spalle, o quelli della faccia, può innescare episodi di cefalea tensiva..
  • Il parlare troppo a lungo può scatenare o alimentare mal di testa di tipo tensivo.
  • Il gesticolare molto con le braccia
  • Il dormire troppo a lungo, troppo poco o in modo irregolare (turnisti) può aumentare la frequenza dei mal di testa.
  • Il passare da una condizione di stress ad una di relax.
  • Movimenti scorretti, Fisioterapia (osteopatia, manipolazioni) - se da una parte i semplici massaggi rilassanti (fatti da mani esperte) producono un sollievo che può durare da diversi minuti ad ore, le manipolazioni troppo intense/vigorose possono scatenare episodi di cefalea.


Cause della Cefalea Tensiva: muscoli e cervello



Sebbene i precisi meccanismi che sottendono la cefalea di tipo tensivo non siano ben conosciuti, si ritiene che essa sia legata all'interazione tra fattori genetici (predisposizione) e fattori ambientali  (ambiente esterno e interno). 

  • Fattori genetici - Si esprimono nella forma di una predisposizione individuale a sviluppare la cefalea tensiva  in particolari condizioni, come ad esempio prolungati stati di stress, d'ansia, di rabbia o di depressione. Può essere predisposto geneticamente anche chi non ha parenti con tale disturbo.
  • Fattori dell'ambiente interno - I principali sono: motivazioni, emozioni (ansia, rabbia, depressione) e lo stile cognitivo che si esprime nelle abitudini mentali, negli atteggiamenti, nei modi di pensare e reagire emotivamente/mentalmente alle situazioni della vita quotidiana.
  • Fattori dell'ambiente esterno - Sono tutte le situazioni o gli stimoli dell'ambiente fisico e/o sociale che sono in grado di determinare o facilitare l'innesco delle cefalee. Chiamiamo queste situazioni e stimoli "stressor".
  • Comportamenti - Dall'interazione dei fattori su citati genera il comportamento, che si manifesta nella forma di abitudini che spesso riflettono uno stile di vita che, negli individui geneticamente predisposti, favorisce o determina la cefalea tensiva. 

Si ritiene che il passaggio dalla cefalea tensiva sporadica alla cefalea tensiva cronica (che può essere progressiva o repentina) sia dovuta ad una progressiva o repentina sensibilizzazione delle vie nervose del dolore, ossia ad un abbassamento della soglia di attivazione dei neuroni che trasmettono il segnale del dolore dalla periferia alla corteccia somestesica (sensoriale), con un conseguente aumento della facilità d'attivazione di tali vie nervose cui consegue una crescente suscettibilità dell'individuo ad avere cefalee.

In parole semplici quanto più l'individuo ha mal d testa tensivi, quanto più dolore prova e tanto più facilmente proverà dolore, in un circolo vizioso che porta all'escalation dalla cefalea tensiva sporadica a quella cronica.

La tensione muscolare inconsapevole eccessiva o anche lieve ma protratta o troppo frequente stimola queste vie del dolore alimentando di continuo il processo di sensibilizzazione delle stesse vie, con conseguente mantenimento o aumento della frequenza e intensità delle cefalee che possono divenire giornaliere o anche continue (giorno e notte).

Ne deriva che la via della "guarigione" dalla cefalea tensiva deve passare attraverso metodi d'intervento che invertano il processo di sensibilizzazione delle vie nervose del dolore, ossia che producano una progressiva desensibilizzazione delle stesse. 

La tecnica del bfb, andando a depotenziare alla radice lo stato di tensione muscolare da cui generano le cefalee, determina una progressiva riduzione della stimolazione delle vie nervose del dolore (trigeminali e occipitali) con conseguente loro progressiva desensibilizzazione e riduzione dell'intensità e della frequenza dei mal di testa tensivi.

farmaci invece agiscono interrompendo temporaneamente la trasmissione dei segnali dolorifici a qualche livello del sistema nerovso oppure, nel caso delle benzodiazepine, riducono momentaneamente la tensione muscolare generale (ma espongono al rischio di tolleranza e dipendenza), ma non determinano una desensibilizzazione a lungo termine delle vie nervose del dolore.

In sintesi, la semplice applicazione delle tecniche apprese durante il training di bfb riduce ed elimina la tensione muscolare che causa l'episodio di cefalea; ciò determina sia una riduzione dello stato infiammatorio locale (se presente) sia una riduzione della stimolazione meccanica dei nervi dolorifici prodotti proprio dalla tensione muscolare.

La riduzione/cessazione della stimolazione delle vie del dolore determina una progressiva desensibilizzazione delle vie dolorifiche coinvolte nella cefalea, riducendo progressivamente intensità e numero delle cefalee e rendendo l'individuo sempre più resistente a tutti quei fattori (stressors, comportamenti, emozioni) in grado di innescare le cefalee.

Ciò spiega non solo l'efficacia di questo trattamento, ma anche i suoi effetti duraturi e la sua funzione preventiva oltre che curativa.


Diagnosi


Premesso che l'insorgenza della cefalea di tipo tensivo può essere graduale o repentina,  l'’ICHD-II suddivide la cefalea tensiva (tension type headache = TTH) in quattro sub-categorie diagnostiche:

 

1 – Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica (meno di un mal di testa al mese*).....vedi dettagli 

2 – Cefalea di tipo tensivo episodica frequente (tra 12 e 180 giorni con mal di testa all'anno).....vedi dettagli 

3 – Cefalea di tipo tensivo cronica (più di 180 giorni all'anno con mal di testa) .....vedi dettagli

4 – Probabile cefalea di tipo tensivo .....vedi dettagli

 

Tutte le tipologie di cefalea tensiva su elencate sono caratterizzate da un dolore alla testa che tipicamente si manifesta con le seguenti caratteristiche:

  • localizzazione bilaterale (mal di testa localizzato sia nella parte destra che sinistra del cranio)
  • qualità gravativo-costrittiva (mal di testa continuo e non di tipo pulsante)
  • intensità lieve o media
  • non è aggravata dall’attività fisica di routine, come il camminare o il salire le scale

Le principali differenze tra le tipologie di cefalea tensiva su elencate risiedono sostanzialmente nella frequenza degli episodi cefalalgici.

Inoltre una parte significativa dei pazienti con cefalea tensiva presenta condizioni "miste" nelle quali ai sintomi classici della cefalea di tipo tensivo si mescolano sintomi propri di altre cefalee, prima fra tutte l'emicrania.

Vista la grande varietà di tipologie di cefalea, nel caso in cui si soffra di mal di testa sempre più frequenti o che si manifestino in modi inconsueti, è buona regola recarsi presso un centro cefalee per una diagnosi precisa.

*Per "mal di testa" s'indende un singolo episodio di cefalea che può durare da 30 minuti a 7 giorni. Nei pazienti cronici la cefalea può essere continua. Per questo in sede diagnostica ha più senso considerare il numero di giorni con cefalea.


Sintomi

La cefalea tensiva non è un semplice "mal di testa"


Il termine "cefalea" è utilizzato per indicare, in forma generica, un tipo di condizione dolorosa connotata principalmente da un mal di testa di tipologia, intensità, durata e frequenza variabili.

Esistono numerose tipologie di cefalea (più di 200), ciascuna con le proprie caratteristiche specifiche: ad esempio l'emicrania è un tipo di cefalea connotato da un forte mal di testa unilaterale (nel 4% dei pazienti è bilaterale) e pulsante e da altri sintomi peculiari (nausea, fotosensibilità, ecc.).

La cefalea tensiva invece è caratterizzata da un mal di testa continuo spesso localizzato in entrambi i lati del cranio.

Spesso inoltre la cefalea di tipo tensivo, anche nelle condizioni croniche, può manifestarsi sia con sensazioni di dolore, sia con una sensazione di "costrizione", "pressione" o di "tensione" (muscolare), sia con sensazioni miste (dolore + senso di tensione); la cefalea può durare anche tutto il giorno (a volte attenuandosi durante il sonno e ripresentandosi al risveglio) con un andamento fluttuante spesso legato direttamente al livello d'ansia o di stress del momento (es. carico di lavoro, stress relazionali, ecc.) tale che la persona avverte chiaramente un aumento della tensione muscolare e/o del dolore (dei muscoli cranici, collo, spalle, schiena in combinazioni variabili) all'aumentare del senso d'ansia o di stress.

Il dolore o il senso di tensione possono quindi essere avvertiti anche sino ai muscoli del trapezio (spalle) e, sovente, ai muscoli mandibolari, temporali e frontali, secondo combinazioni variabili da individuo a individuo.

Ma la cefalea di tipo tensivo non è un semplice mal di testa e spesso non si limita al solo dolore o senso di tensione alla testa, faccia o al collo; la cefalea di tipo tensivo è anche uno stato di malessere generale che può comportare senso di forte stanchezza, spossatezza, demotivazione, frustrazione, ansia e talvolta rabbia. Spesso nelle donne i sintomi peggiorano poco prima e/o durante il ciclo mestruale.

Questi stati cefalalgici possono presentarsi con frequenza variabile; da pochi episodi al mese sino alle condizioni più gravi di cefalea continua (giorno e notte, tutti i giorni); quest'ultima condizione, definita cronica, è spesso la conseguenza di un mancato intervento curativo efficace negli anni precedenti, quando il disturbo era ancora "solo" episodico.

Per questo è necessario non temporeggiare o sottovalutare il mal di testa e agire il più precocemente possibile sulle cause della cefalea tensiva; regredire dalla condizione cronica è comunque possibile se si intraprende un trattamento che non miri solo alla riduzione temporanea dei sintomi (farmaci, sostanze naturali, massaggi, agopuntura, ecc.), ma che vada ad incidere profondamente sulle cause psicofisiologiche e comportamentali che hanno determinato lo sviluppo della cefalea tensiva e che continuano ad alimentarla.

Ma la Cefalea di Tipo Tensivo non è solo un "mal di testa"; a quest'ultimo sintomo spesso si accompagna uno stato di malessere generalizzato, di ansia ma anche di debolezza, di stanchezza, di macanza di concentrazione e di depressione o sconforto: una condizione molto spiacevole e spesso invalidante o limitante sul piano lavorativo, sociale e affettivo; una condizione che spesso non viene compresa e viene sottovalutata da osservatori esterni (parenti, amici, conoscenti) che pensano si tratti solo di tanti brutti "mal di testa".

Secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (IHS), la cefalea di tipo tensivo (precedentemente definita cefalea tensiva, cefalea muscolo-tensiva, cefalea psicomiogena, cefalea da stress, cefalea comune, cefalea essenziale, cefalea idiopatica e cefalea psicogena), è il tipo più frequente di cefalea primaria, ha una prevalenza nell’arco della vita nella popolazione generale che varia dal 30 al 78% (a seconda degli studi) e, nonostante produca l’impatto socio-economico più elevato, è la cefalea primaria meno studiata.

In questa sede ci riferiremo alla cefalea di tipo tensivo utilizzando la definizione più comunemente utilizzata al di fuori dell'ambito clinico, ossia "cefalea tensiva" o mal di testa di tipo tensivo.


Cosa causa la Cefalea Tensiva? Evitare il dolore e la cronicizzazione.


La cefalea di tipo tensivo è un disturbo che, se non trattato o se trattato con strumenti non idonei (ad es. l'abuso di analgesici e altri farmaci, terapie  scientificamente non validate), evolve in forme ad episodi sempre più frequenti, sino allo stato cronico (15 o più cefalee al mese), fortemente disabilitante.

Negli individui geneticamente predisposti, uno stato d'attivazione psicofisiologica eccessiva ed eccessivamente protratta, spesso favorita da situazioni stressanti prolungate, da una personalità ansiosa e/o iper-reattiva o iperattiva, o irascibile, può determinare un' involontaria/inconsapevole/incontrollata eccessiva contrazione dei muscoli delle spalle,cervicali, mandibolari, temporali e/o frontali che produce una serie di eventi a cascata che conducono all'episodio cefalalgico che, nel caso dei pazienti cronici, arriva a manifestarsi anche in modo continuo.

  • Cosa causa il progressivo peggioramento della patologia? Così come avviene per altre patologie del dolore, la progressiva cronicizzazione della cefalea tensiva è dovuta ad una progressiva sensibilizzazione delle vie nervose che conducono il dolore percepito durante, prima e/o dopo gli attacchi di cefalea, ciò che si traduce in una crescente suscettibilità/facilità a sviluppare cefalee con conseguente aumento della loro frequenza (sino alla cronicizzazione). In altre parole si verifica un abbassamento della soglia di attivazione dei neuroni che conducono il segnale del dolore dalla periferia al cervello, con conseguente maggiore facilità di attivazione degli stessi.
  • Come si può ridurre il dolore? La via maestra per combattere questo disturbo fortemente disabilitante è il ripristino della normale soglia d'attivazione delle vie dolorifiche coinvolte; ciò richiede una drastica e prolungata riduzionedella stimolazione di queste vie nervose dolorifiche, cosa che è possibile ottenere in modo duraturo solo riducendo la causa primaria della loro stimolazione: la contrazione eccessiva o eccessivamente frequente dei muscoli su citati (testa, collo, spalle), a sua volta causata/aggravata da stressor di varia natura e da una propria predisposizione a reagire alle situazioni ansiogene/stressanti con stati d'attivazione psicofisiologica eccessiva (ansia, iper-reattività, ecc.) e con questa specifica via di somatizzazione.

Il Biofeedback è un training, un allenamento psicofisiologico che agisce alla radice del problema consentendo all'individuo con cefalea tensiva di imparare rapidamente a riconoscere, controllare e normalizzare i livelli di tensione muscolare alterati che causano le cefalee, consentendo così il progressivo processo di desensibilizzazione delle vie dolorifiche implicate in questa patologia e la progressiva concomitante riduzione della frequenza, intensità e durata delle cefalee e la riduzione progressiva della quantità di farmaci assunti (analgesici, benzodiazepine, ecc.).


Cronicizzazione e "Rebound Headache" o "Medication Overuse Headache"

un pericolo da prevenire o da trattare


I farmaci analgesici (paracetamolo, FANS, oppioidi, ecc.) riducono il dolore solo temporaneamente e il loro abuso (più di 2-3 giorni a settimana) espone seriamente al rischio di aggravare la patologia, aumentando la frequenza delle cefalee.

Quando ciò si verifica si parla di "Rebound Headacheossia "mal di testa da rimbalzo" un concetto sovrapponibile a quello di "Medication Overuse Headacheossia "mal di testa da abuso di farmaci" che si riferisce a una condizione determinata proprio dall'abuso dei farmaci analgesici: in parole semplici accade che il farmaco fa passare la cefalea (o ne riduce i sintomi) ma allo stesso tempo facilita l'insorgere di quella successiva (effetto di rimbalzo), con il risultato di un aumento progressivo della frequenza delle cefalee.

Purtroppo i meccanismi alla base di questo fenomeno non sono noti per cui è difficile anche discriminare questo fenomeno dal semplice aggravarsi della patologia. E' possibile che il sovrautilizzo degli analgesici (triptani inclusi) inneschi dei meccanismi intraneuronali che producono un aumento ulteriore della sensibilizzazione delle vie del dolore nel breve-medio termine (dall'assunzione dell'ultima dose di farmaco), producendo un circolo vizioso cefalea-farmaco-cefaleadifficile da spezzare ma che può essere efficacemente interrotto con l'aiuto del biofeedback.

In questi casi può rendersi necessario l'attuazione di uno dei protocolli di "disintossicazione" oggi disponibili (con percentuali variabili di successo); tra i protocolli di disintossicazione più utilizzati vi sono quelli che fanno uso di elevate dosi di glucocorticoidi (a volte miscelati con potenti antiossidanti) per un periodo limitato di tempo (con dosi a scalare) seguito da un periodo di settimane durante le quali l'individuo deve assolutamente cessare l'assunzione di quei farmaci che ora causano il rebound headache e cominciare con l'assunzione di qualche farmaco preventivo.

A tal proposito in uno studio recente Rausa et al. (2016) hanno dimostrato che ben l'80% dei pazienti con Medication Overuse Headache (= Rebound Headache, sia emicranici che con cefalea tensiva) sottoposti ad un breve training di biofeedback sono riusciti a regredire dalla condizione cronica a quella episodica e a non ricadere di nuovo nel Rebound Headache; invece la maggior parte (75%) dei pazienti sottoposti soltanto al trattamento farmacologico profilattico (senza biofeedback) a distanza di 4 mesi sono ricaduti nel rebound headache. Ciò significa che, in assenza di biofeedback e con il solo farmaco profilattico, nel 75% dei casi si verifica una ricaduta. 

E' bene sottolineare che questi trattamenti, se non seguiti da un trattamento di Biofeedback, servono solo a ristabilire la condizione di cefalea prima che quest'ultima fosse peggiorata dal fenomeno del rebound.

E' importante dunque prevenire l'innesco di tale condizione o affrontarla evitando l'abuso di analgesici ed attuando un adeguato protocollo di biofeedback (preferibilmente multicomponenziale), anche con l'uso contemporaneo di farmaci profilattici, con l'obiettivo di ridurli ed eliminarli in modo progressivo.

 


A Cura di:  Dott. Alessio Penzo e Dott.ssa Loredana Scalini 


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