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Cause, meccanismi e cure validate per la Cefalea di Tipo Tensivo

E' nostra convinzione che la scelta della cura di qualsiasi disturbo debba fondarsi sempre su criteri razionali che tengano conto della reale efficacia delle cure proposte, della loro scientificità e, naturalmente, delle preferenze individuali, laddove vi sia una possibilità di scelta, come nel caso dei trattamenti per la cefalea di tipo tensivo. Ma la  'libera scelta razionale' richiede che l'individuo sia adeguatamente informato, cosa affatto scontata in un'epoca in cui le informazioni di qualità sono poche e sommerse da tanta disinformazione, miti e credenze di ogni genere.

In questa pagina presentiamo una tabella comparativa che è frutto di un'indagine scientifica condotta per conto della International Society of Psychology e che mette a confronto i trattamenti oggi più utilizzati per la cefalea di tipo tensivo in base alla loro efficacia, agli effetti collaterali e alla robustezza della loro base scientifica.

Questo sito web è curato dal Dr. Alessio Penzo e dalla Dott.ssa Loredana Scalini operanti presso il Centro di Psicofisiologia di Roma dove si occupano, da molti anni, del trattamento della Cefalea di Tipo Tensivo, dell'Emicrania e delle assai frequenti 'condizioni miste' (es. emicrania con componente tensiva).

Le informazioni riportate in questo sito sono rigorosamente basate sugli studi scientifici di settore condottinegli ultimi decenni. Una piccola parte della bibliografia è riportata nella sezione dedicata.

Il "mal di testa" o cefalea di origine tensiva (cefalea di tipo tensivo) può manifestarsi con dolore e/o senso di tensione in una o più delle seguenti zone: fronte, occhi, tempie, zona parietale ("sopra la testa"), zona occipitale, nuca-collo-cervicale, trapezio-spalle e mandibola. In tal caso si parla di cefalea di tipo tensivo, spesso associata anche all'emicrania (cefalee miste).

La cefalea di tipo tensivo, a prescindere dal modo in cui si manifesta, può essere altamente invalidante e può essere trattata efficacemente a patto che si utilizzino strumenti realmente efficaci e scientificamente validati. 

Invitiamo sempre il lettore ad approfondire e a consultare l'elenco degli studi e la relativa analisi riportati in questo sito e reperibili online sui canali scientifici specializzati (PubMed).

Comparazione tra le Cure per la Cefalea di Tipo Tensivo

In sintesi, i metodi che, secondo la scienza attuale, dovrebbero essere utilizzati come interventi di prima scelta per la cura della cefalea di tipo tensivo sono, a partire dal più efficace, Il biofeedback (80-90%), il rilassamento progressivo (37%), la gestione dello stress (37%) e il Laroxyl (22-33%). Tutti gli altri metodi, pur essendo spesso usati, non sono supportati dalla scienza ed hanno efficacia non superiore al placebo.

Vediamo più in dettaglio i singoli trattamenti, ricordando che la spiegazione più approfondita è consultabile cliccando sul seguente link:

CURE A CONFRONTO

Il Biofeedback

Il Biofeedback è un metodo di intervento psicofisiologico che, in mani esperte, richiede solo circa 8-10 sedute in tutto (unico ciclo).

Il biofeedback è una tecnica avanzata per l'acquisizione del controllo volontario delle tensioni muscolari che causano la cefalea, in tutte le situazioni di vita attiva (lavoro, relazioni, divertimento) e passiva (relax, sonno).

Il biofeedback non è dunque una semplice "tecnica di rilassamento" ma una tecnica di controllo delle tensioni muscolari: solitamente la tecnica di rilassamento viene applicata in contesti facilitanti passivi, in cui l'individuo si ritira per un certo arco di tempo in una situazione povera di stimoli per potersi concentrare e rilassare. Il problema è che sebbene queste parentesi di relax siano utili per recuperare tensioni accumulate nelle fasi attive della vita quotidiana, non sono efficaci nel controllo delle tensioni durante le fasi attive (lavoro, relazioni, divertimento, ecc.): ossia non servono a prevenire le cefalee ma solo a mettere delle "toppe" a un danno già fatto che si poteva evitare. 

Il biofeedback, al contrario, consente all'individuo di imparare a riconoscere e a controllare le tensioni muscolari che causano le cefalee proprio durante le fasi impegnative della giornata, bloccando alla radice quei processi di accumulo che portano all'esplosione della cefalea o alle sue oscillazioni di intensità. Senza questo controllo, non v'è modo di prevenire ed eliminare la cefalea tensiva: non esistono farmaci, manipolazioni o stimolazioni in grado di impedire all'individuo di contrarre i muscoli (inconsapevolmente) durante le fasi imegnative della giornata e raggiungere la soglia d'innesco della cefalea o, ancor peggio, alimentare una cefalea tensiva continua che oscilla tra fasi di maggior dolore/tensione e fasi di minor dolore/tensione.

L 'elevata efficacia del biofeedback è legata al fatto che va ad agire direttamente sulle specifiche alterazioni fisiologiche (tensioni muscolari e alterazioni del sistema nervoso autonomo) alla base della cefalea tensiva e delle condizioni miste (cefalea tensiva + emicrania): come approfondito più avanti, questa patologia è causata da processi di sensibilizzazione delle vie del dolore/tensione che innervano i gruppi muscolari dalla cui tensione genera la cefalea, processi che, nelle persone predisposte, sono alimentati dalle tensioni muscolari di vari muscoli (trapezio, collo, fronte, mandibola, ecc.). Queste tensioni inconsapevoli e incontrollate sono quasi sempre causate da stress, ansia, rabbia, depressione, abitudini di vita e comportamenti inadeguati, alterazioni del sonno e del ciclo sonno-veglia, alimentazione, tutte condizioni che possono verificarsi singolarmente o in mix variabili a seconda dell'individuo.

La  EAN (European Academy of Neurology), la più grande associazione di Neurologi Europea, ha assegnato al biofeedback il Livello di Raccomandazione "A" (il più alto livello) per il trattamento della Cefalea di Tipo Tensivo, sempre più conosciuto, anche in Italia, dai neurologi che, tuttavia, continuano a utilizzare prevalentemente farmaci che, come abbiamo visto, hanno una scarsa efficacia a fronte di effetti collaterali di vario genere causa della ben nota scarsa aderenza a tali cure.

Per l'assenza degli effetti collaterali e per la possibilità di usarlo contemporaneamente all'assunzione dei farmaci (con l'obiettivo di ridurli ed eliminarli), questo metodo può essere usato con qualsiasi tipologia di paziente, anche con i pazienti che non vogliono o che non possono assumere farmaci (es. anziani, bambini, persone debilitate), o quando i farmaci non funzionano o funzionano poco.

Rilassamento Progressivo

Il rilassamento progressivo e la gestione dello stress hanno un'efficacia intermedia ma comunque superiore al Laroxyl; il limite principale delle tecniche di rilassamento, oltre a quello poc'anzi citato, è che richiedono un impegno quotidiano importante in termini di tempo (almeno 30-60 minuti 2-3 volte al giorno) e la "forma mentis" per questo tipo di pratiche.  

Nei centri specializzati il rilassamento progressivo viene consigliato solo alle persone che mostrano un profilo psicologico compatibile con queste pratiche. Nella nostra esperienza circa il 50% dei pazienti con cefalea di tipo tensivo (o con cefalea mista) svolge queste attività accessorie con piacere: tutti gli altri trovano queste pratiche noiose o addirittura stressanti o irritanti. In questi casi queste tecniche non sono indicate.

Gestione dello stress

Con il termine 'gestione dello stress', si intende un insieme di attività finalizzate ad insegnare all'individuo a utilizzare in modo ottimale le risorse psicofisiche di cui disponde per mantenere livelli prestazionali elevati ma senza cadere nella condizione dello stress, dannosa sul piano della salute, delle relazioni interpersonali, del lavoro e, più in generale, della qualità della vita.

Lo stress, infatti, oltre a produrre danni irreversibili al corpo, produce un peggioramento delle prestazioni: in parole semplici l'individuo stressato compie molti più errori (perde molto tempo), è meno creativo (non individua/crea subito le soluzioni più funzionali) e si ammala più spesso, con conseguente calo delle prestazioni. Grazie ad un intervento professionale (psicologi psicofisiologi) l'individuo impara a gestire in modo ottimale le proprie risorse, uscendo dallo stato di stress, migliorando le sue prestazioni lavorative e le relazioni interpersonali, raggiungendo così un equilibrio ottimale che, oltretutto, gli consente di raggiungere risultati migliori e in minor tempo.

Quando, come spesso accade, lo stress è causa delle tensioni muscolari che, negli individui geneticamente predisposti, porta alla cefalea tensiva o all'emicrania, la gestione dello stress è molto utile e, anche da sola (nel 37% dei casi), è in grado di risolvere il problema delle cefalee, a patto che sia condotta da professionisti della salute, in particolare gli psicologi con una formazione/esperienza in psicofisiologia (psicofisiologi): lo stress, infatti, è la risposta psicofisiologica per eccellenza e deve essere affrontata considerando sia l'aspetto psicologico-comportamentale, sia quello fisiologico (misurazioni fisiologiche, neurofeedback, ecc.).

Laroxyl (amitriptilina) ed SSRI

Per quanto riguarda i farmaci, il Laroxyl è quello più utilizzato per la profilassi della cefalea tensiva.  Tuttavia, questo farmaco è efficace solo nel 22%-33% dei casi a seconda degli studi scientifici considerati: la sua efficacia è dunque considerata moderata o bassa e gli effetti collaterali sono numerosi, da quelli meno gravi (es. visione ridotta o sfuocata, sonnolenza, nausea, perdita dei capelli) a quelli più gravi (es. infarto del miocardio).

Gli antidepressivi SSRI non sono confermati dalla scienza come farmaci efficaci per le cefalea tensiva, anche se, in tanti anni di pratica clinica, ci è capitato di trattare alcuni pazienti con cefalea tensiva che avevano trovato beneficio da questi farmaci ma che, dopo qualche mese di utilizzo, per via degli effetti collaterali (in particolar modo la cessazione del desiderio sessuale), volevano eliminarli. E' importante dire che questi pazienti soffrivano anche di disturbi dell'umore (depressione) e di disturbi d'ansia di gravità medio-alta, ciò che mette in risalto la stretta associazione che sussiste tra la cafalea di tipo tensivo (ma anche l'emicrania e le condizioni miste) e lo stato psicologico della persona.

La fisioterapia, l'agopuntura, l'omeopatia, l'ossigeno/ozono terapia e la fitoterapia si sono invece dimostrate inefficaci o di efficacia pari al placebo.

Segue la tabella comparativa estesa sulle possibili cure per la cefalea di tipo tensivo:

Tabella comparativa estesa

 Nota bene: tutte le informazioni riportate nella tabella comparativa si basano esclusivamente sui dati scientifici emersi dalle ricerche condotte negli ultimi decenni nei rispettivi ambiti.

Per i riferimenti scientifici clicca qui

 Le cause della Cefalea Tensiva

La Cefalea Tensiva è causata dai seguenti fattori concomitanti:

1 - FATTORI GENETICI non necessariamente di tipo ereditario. Predispongono l'individuo a sviluppare la cefalea tensiva in presenza dei fattori che seguono.

2 - TENSIONE MUSCOLARE eccessiva, inconsapevole,persistente o eccessivamente frequente di alcuni muscoli della testa (fronte, tempie, mandibola), del collo e/o delle spalle (in combinazione variabile da individuo a individuo): essa è sovente espressione della somatizzazione di fattori cognitivi, emozionali e situazionali (situazioni stressanti).

3 - FATTORI PSICOFISIOLOGICI e/o PSICOLOGICI di varia origine che si esprimono attraverso la via di somatizzazione della tensione muscolare che determina la cefalea tensiva, in particolare:

• Stress acuti e cronici
• Stile cognitivo iperattivo e/o iper-reattivo
• Stati ansiosi di varia origine
• Stati depressivi o depressivo-ansiosi (misti)
• Irascibilità eccessiva

4 - ABUSO DI FARMACI ANALGESICI come i FANS, il paracetamolo e gli oppioidi che, se assunti con una frequenza eccessiva, espongono seriamente al rischio di un peggioramento della patologia nella direzione della cronicità (rebound headache) oltre che a fenomeni di tolleranza e dipendenza.

 5 - SENSIBILIZZAZIONE DELLE VIE DEL DOLORE - il meccanismo principale alla base del processo cefalalgico è noto come "sensibilizzazione delle vie del dolore" ossia delle vie nervose che trasmettono l'informazione dolorifica dalle zone doloranti innervate al sistema nervoso centrale (midollo spinale→tronco encefalico→talamo→corteccia somestesica). Una loro attivazione eccessivamente ripetuta e protratta nel tempo produce un progressivo abbassamento della soglia d'attivazione dei neuroni che le compongono (facilitazione sinaptica sia a livello periferico che centrale) con conseguente aumento di facilità della loro attivazione (bastano stimoli anche innocui o deboli, come una leggera tensione muscolare, ad attivare le vie del dolore e innescare la cefalea), con conseguente aumento della frequenza, intensità e durata degli episodi di cefalea tensiva. Si ritiene inoltre che tale sensibilizzazione dolorifica sia facilitata/amplificata dall'uso eccessivo dei farmaci analgesici, ciò che sembra essere alla base del "rebound headache" o cefalea di rimbalzo di seguito descritta.

Fattori Scatenanti

Altri fattori scatenanti il mal di testa tensivo, spesso riferiti dai pazienti, possono essere:

• Il Ciclo Mestuale - Il ciclo mestruale solitamente aumenta la frequenza e l'intensità dei mal di testa; il peggioramento dei sintomi può cominciare già qualche giorno prima dell'inizio e può trascinarsi anche nei giorni successivi alla fine del ciclo.
• Stress - Spesso l'intensità della tensione o del dolore alla testa viene percepita dal paziente come direttamente proporzionale al suo livello di stress. E' noto che lo stress e/o l'ansia eccessivamente protratti nel tempo determinino un eccessivo aumento dell'attività simpatica che, negli individui predisposti, prende la via di somatizzazione della tensione eccessiva e inconsapevole dei muscoli delle spalle, del collo, della fronte e della masticazione, ciò che produce una compressione dei vasi sanguigni e alterazioni dei tessuti locali, che producono uno stato infiammatorio e, conseguentemente, la stimolazione delle vie dolorifiche sino al raggiungimento della soglia d'innesco della cefalea o, nei pazienti cronici, aumentando e alimentando lo stato di malessere e la cefalea.
• Alimentazione -  L'aver mangiato troppo o l'aver digiunato troppo a lungo. Alcool e stimolanti (caffeina, nicotina). E' inoltre riferita una sensibilità individuale ad un'ampia varietà di alimenti e bevande: la ricerca però non ha evidenziato una correlazione tra specifici tipi di cibo e l'occorrenza dei mal di testa.
• Attività fisica - Sopratutto l'attività fisica che comporta sforzi muscolari intensi o prolungati (anche alcune posizioni dello Yoga) che coinvolgono i muscoli del collo e delle spalle, o quelli della faccia, può innescare episodi di cefalea tensiva..
• Il parlare troppo a lungo può scatenare o alimentare mal di testa di tipo tensivo.
  
• Il gesticolare molto con le braccia
• Il dormire troppo a lungo, troppo poco o in modo irregolare (turnisti) può aumentare la frequenza dei mal di testa.
• Il passare da una condizione di stress ad una di relax.
• Movimenti scorretti, Fisioterapia (osteopatia, manipolazioni) - se da una parte i semplici massaggi rilassanti (fatti da mani esperte) producono un sollievo che può durare da diversi minuti ad ore, le manipolazioni troppo intense/vigorose possono scatenare episodi di cefalea.

Cause della Cefalea Tensiva: muscoli e cervello

Sebbene i precisi meccanismi che sottendono la cefalea di tipo tensivo non siano ben conosciuti, si ritiene che essa sia legata all'interazione tra fattori genetici (predisposizione) e fattori ambientali  (ambiente esterno e interno). 

• Fattori genetici - Si esprimono nella forma di una predisposizione individuale a sviluppare la cefalea tensiva  in particolari condizioni, come ad esempio prolungati stati di stress, d'ansia, di rabbia o di depressione. Può essere predisposto geneticamente anche chi non ha parenti con tale disturbo.
  
• Fattori dell'ambiente interno - I principali sono: motivazioni, emozioni (ansia, rabbia, depressione) e lo stile cognitivo che si esprime nelle abitudini mentali, negli atteggiamenti, nei modi di pensare e reagire emotivamente/mentalmente alle situazioni della vita quotidiana.
• Fattori dell'ambiente esterno - Sono tutte le situazioni o gli stimoli dell'ambiente fisico e/o sociale che sono in grado di determinare o facilitare l'innesco delle cefalee. Chiamiamo queste situazioni e stimoli "stressor".
• Comportamenti - Dall'interazione dei fattori su citati genera il comportamento, che si manifesta nella forma di abitudini che spesso riflettono uno stile di vita che, negli individui geneticamente predisposti, favorisce o determina la cefalea tensiva. 

Si ritiene che il passaggio dalla cefalea tensiva sporadica alla cefalea tensiva cronica (che può essere progressiva o repentina) sia dovuta ad una progressiva o repentina sensibilizzazione delle vie nervose del dolore, ossia ad un abbassamento della soglia di attivazione dei neuroni che trasmettono il segnale del dolore dalla periferia alla corteccia somestesica (sensoriale), con un conseguente aumento della facilità d'attivazione di tali vie nervose cui consegue una crescente suscettibilità dell'individuo ad avere cefalee.

In parole semplici quanto più l'individuo ha mal d testa tensivi, quanto più dolore prova e tanto più facilmente proverà dolore, in un circolo vizioso che porta all'escalation dalla cefalea tensiva sporadica a quella cronica.

La tensione muscolare inconsapevole eccessiva o anche lieve ma protratta o troppo frequente stimola queste vie del dolore alimentando di continuo il processo di sensibilizzazione delle stesse vie, con conseguente mantenimento o aumento della frequenza e intensità delle cefalee che possono divenire giornaliere o anche continue (giorno e notte).

Ne deriva che la via della "guarigione" dalla cefalea tensiva deve passare attraverso metodi d'intervento che invertano il processo di sensibilizzazione delle vie nervose del dolore, ossia che producano una progressiva desensibilizzazione delle stesse. 

La tecnica del bfb, andando a depotenziare alla radice lo stato di tensione muscolare da cui generano le cefalee, determina una progressiva riduzione della stimolazione delle vie nervose del dolore (trigeminali e occipitali) con conseguente loro progressiva desensibilizzazione e riduzione dell'intensità e della frequenza dei mal di testa tensivi.

I farmaci invece agiscono interrompendo temporaneamente la trasmissione dei segnali dolorifici a qualche livello del sistema nerovso oppure, nel caso delle benzodiazepine, riducono momentaneamente la tensione muscolare generale (ma espongono al rischio di tolleranza e dipendenza), ma non determinano una desensibilizzazione a lungo termine delle vie nervose del dolore.

In sintesi, la semplice applicazione delle tecniche apprese durante il training di bfb riduce ed elimina la tensione muscolare che causa l'episodio di cefalea; ciò determina sia una riduzione dello stato infiammatorio locale (se presente) sia una riduzione della stimolazione meccanica dei nervi dolorifici prodotti proprio dalla tensione muscolare.

La riduzione/cessazione della stimolazione delle vie del dolore determina una progressiva desensibilizzazione delle vie dolorifiche coinvolte nella cefalea, riducendo progressivamente intensità e numero delle cefalee e rendendo l'individuo sempre più resistente a tutti quei fattori (stressors, comportamenti, emozioni) in grado di innescare le cefalee.

Ciò spiega non solo l'efficacia di questo trattamento, ma anche i suoi effetti duraturi e la sua funzione preventiva oltre che curativa.

Diagnosi

Premesso che l'insorgenza della cefalea di tipo tensivo può essere graduale o repentina,  l'’ICHD-II suddivide la cefalea tensiva (tension type headache = TTH) in quattro sub-categorie diagnostiche:

1 – Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica (meno di un mal di testa al mese*).....vedi dettagli 

2 – Cefalea di tipo tensivo episodica frequente (tra 12 e 180 giorni con mal di testa all'anno).....vedi dettagli 

3 – Cefalea di tipo tensivo cronica (più di 180 giorni all'anno con mal di testa) .....vedi dettagli

4 – Probabile cefalea di tipo tensivo .....vedi dettagli

Tutte le tipologie di cefalea tensiva su elencate sono caratterizzate da un dolore alla testa che tipicamente si manifesta con le seguenti caratteristiche:

• localizzazione bilaterale (mal di testa localizzato sia nella parte destra che sinistra del cranio)
• qualità gravativo-costrittiva (mal di testa continuo e non di tipo pulsante)
• intensità lieve o media
• non è aggravata dall’attività fisica di routine, come il camminare o il salire le scale

Le principali differenze tra le tipologie di cefalea tensiva su elencate risiedono sostanzialmente nella frequenza degli episodi cefalalgici.

Inoltre una parte significativa dei pazienti con cefalea tensiva presenta condizioni "miste" nelle quali ai sintomi classici della cefalea di tipo tensivo si mescolano sintomi propri di altre cefalee, prima fra tutte l'emicrania.

Vista la grande varietà di tipologie di cefalea, nel caso in cui si soffra di mal di testa sempre più frequenti o che si manifestino in modi inconsueti, è buona regola recarsi presso un centro cefalee per una diagnosi precisa.

*Per "mal di testa" s'indende un singolo episodio di cefalea che può durare da 30 minuti a 7 giorni. Nei pazienti cronici la cefalea può essere continua. Per questo in sede diagnostica ha più senso considerare il numero di giorni con cefalea.

Sintomi

La cefalea tensiva non è un semplice "mal di testa"

Il termine "cefalea" è utilizzato per indicare, in forma generica, un tipo di condizione dolorosa connotata principalmente da un mal di testa di tipologia, intensità, durata e frequenza variabili.

Esistono numerose tipologie di cefalea (più di 200), ciascuna con le proprie caratteristiche specifiche: ad esempio l'emicrania è un tipo di cefalea connotato da un forte mal di testa unilaterale (nel 4% dei pazienti è bilaterale) e pulsante e da altri sintomi peculiari (nausea, fotosensibilità, ecc.).

La cefalea tensiva invece è caratterizzata da un mal di testa continuo spesso localizzato in entrambi i lati del cranio.

Spesso inoltre la cefalea di tipo tensivo, anche nelle condizioni croniche, può manifestarsi sia con sensazioni di dolore, sia con una sensazione di "costrizione", "pressione" o di "tensione" (muscolare), sia con sensazioni miste (dolore + senso di tensione); la cefalea può durare anche tutto il giorno (a volte attenuandosi durante il sonno e ripresentandosi al risveglio) con un andamento fluttuante spesso legato direttamente al livello d'ansia o di stress del momento (es. carico di lavoro, stress relazionali, ecc.) tale che la persona avverte chiaramente un aumento della tensione muscolare e/o del dolore (dei muscoli cranici, collo, spalle, schiena in combinazioni variabili) all'aumentare del senso d'ansia o di stress.

Il dolore o il senso di tensione possono quindi essere avvertiti anche sino ai muscoli del trapezio (spalle) e, sovente, ai muscoli mandibolari, temporali e frontali, secondo combinazioni variabili da individuo a individuo.

Ma la cefalea di tipo tensivo non è un semplice mal di testa e spesso non si limita al solo dolore o senso di tensione alla testa, faccia o al collo; la cefalea di tipo tensivo è anche uno stato di malessere generale che può comportare senso di forte stanchezza, spossatezza, demotivazione, frustrazione, ansia e talvolta rabbia. Spesso nelle donne i sintomi peggiorano poco prima e/o durante il ciclo mestruale.

Questi stati cefalalgici possono presentarsi con frequenza variabile; da pochi episodi al mese sino alle condizioni più gravi di cefalea continua (giorno e notte, tutti i giorni); quest'ultima condizione, definita cronica, è spesso la conseguenza di un mancato intervento curativo efficace negli anni precedenti, quando il disturbo era ancora "solo" episodico.

Per questo è necessario non temporeggiare o sottovalutare il mal di testa e agire il più precocemente possibile sulle cause della cefalea tensiva; regredire dalla condizione cronica è comunque possibile se si intraprende un trattamento che non miri solo alla riduzione temporanea dei sintomi (farmaci, sostanze naturali, massaggi, agopuntura, ecc.), ma che vada ad incidere profondamente sulle cause psicofisiologiche e comportamentali che hanno determinato lo sviluppo della cefalea tensiva e che continuano ad alimentarla.

Ma la Cefalea di Tipo Tensivo non è solo un "mal di testa"; a quest'ultimo sintomo spesso si accompagna uno stato di malessere generalizzato, di ansia ma anche di debolezza, di stanchezza, di macanza di concentrazione e di depressione o sconforto: una condizione molto spiacevole e spesso invalidante o limitante sul piano lavorativo, sociale e affettivo; una condizione che spesso non viene compresa e viene sottovalutata da osservatori esterni (parenti, amici, conoscenti) che pensano si tratti solo di tanti brutti "mal di testa".

Secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (IHS), la cefalea di tipo tensivo (precedentemente definita cefalea tensiva, cefalea muscolo-tensiva, cefalea psicomiogena, cefalea da stress, cefalea comune, cefalea essenziale, cefalea idiopatica e cefalea psicogena), è il tipo più frequente di cefalea primaria, ha una prevalenza nell’arco della vita nella popolazione generale che varia dal 30 al 78% (a seconda degli studi) e, nonostante produca l’impatto socio-economico più elevato, è la cefalea primaria meno studiata.

In questa sede ci riferiremo alla cefalea di tipo tensivo utilizzando la definizione più comunemente utilizzata al di fuori dell'ambito clinico, ossia "cefalea tensiva" o mal di testa di tipo tensivo.

Cosa causa la Cefalea Tensiva? Evitare il dolore e la cronicizzazione.

La cefalea di tipo tensivo è un disturbo che, se non trattato o se trattato con strumenti non idonei (ad es. l'abuso di analgesici e altri farmaci, terapie  scientificamente non validate), evolve in forme ad episodi sempre più frequenti, sino allo stato cronico (15 o più cefalee al mese), fortemente disabilitante.

Negli individui geneticamente predisposti, uno stato d'attivazione psicofisiologica eccessiva ed eccessivamente protratta, spesso favorita da situazioni stressanti prolungate, da una personalità ansiosa e/o iper-reattiva o iperattiva, o irascibile, può determinare un' involontaria/inconsapevole/incontrollata eccessiva contrazione dei muscoli delle spalle,cervicali, mandibolari, temporali e/o frontali che produce una serie di eventi a cascata che conducono all'episodio cefalalgico che, nel caso dei pazienti cronici, arriva a manifestarsi anche in modo continuo.

• Cosa causa il progressivo peggioramento della patologia? Così come avviene per altre patologie del dolore, la progressiva cronicizzazione della cefalea tensiva è dovuta ad una progressiva sensibilizzazione delle vie nervose che conducono il dolore percepito durante, prima e/o dopo gli attacchi di cefalea, ciò che si traduce in una crescente suscettibilità/facilità a sviluppare cefalee con conseguente aumento della loro frequenza (sino alla cronicizzazione). In altre parole si verifica un abbassamento della soglia di attivazione dei neuroni che conducono il segnale del dolore dalla periferia al cervello, con conseguente maggiore facilità di attivazione degli stessi.

• Come si può ridurre il dolore? La via maestra per combattere questo disturbo fortemente disabilitante è il ripristino della normale soglia d'attivazione delle vie dolorifiche coinvolte; ciò richiede una drastica e prolungata riduzionedella stimolazione di queste vie nervose dolorifiche, cosa che è possibile ottenere in modo duraturo solo riducendo la causa primaria della loro stimolazione: la contrazione eccessiva o eccessivamente frequente dei muscoli su citati (testa, collo, spalle), a sua volta causata/aggravata da stressor di varia natura e da una propria predisposizione a reagire alle situazioni ansiogene/stressanti con stati d'attivazione psicofisiologica eccessiva (ansia, iper-reattività, ecc.) e con questa specifica via di somatizzazione.

Il Biofeedback è un training, un allenamento psicofisiologico che agisce alla radice del problema consentendo all'individuo con cefalea tensiva di imparare rapidamente a riconoscere, controllare e normalizzare i livelli di tensione muscolare alterati che causano le cefalee, consentendo così il progressivo processo di desensibilizzazione delle vie dolorifiche implicate in questa patologia e la progressiva concomitante riduzione della frequenza, intensità e durata delle cefalee e la riduzione progressiva della quantità di farmaci assunti (analgesici, benzodiazepine, ecc.).

Cronicizzazione e "Rebound Headache" o "Medication Overuse Headache"

un pericolo da prevenire o da trattare

I farmaci analgesici (paracetamolo, FANS, oppioidi, ecc.) riducono il dolore solo temporaneamente e il loro abuso (più di 2-3 giorni a settimana) espone seriamente al rischio di aggravare la patologia, aumentando la frequenza delle cefalee.

Quando ciò si verifica si parla di "Rebound Headache" ossia "mal di testa da rimbalzo" un concetto sovrapponibile a quello di "Medication Overuse Headache" ossia "mal di testa da abuso di farmaci" che si riferisce a una condizione determinata proprio dall'abuso dei farmaci analgesici: in parole semplici accade che il farmaco fa passare la cefalea (o ne riduce i sintomi) ma allo stesso tempo facilita l'insorgere di quella successiva (effetto di rimbalzo), con il risultato di un aumento progressivo della frequenza delle cefalee.

Purtroppo i meccanismi alla base di questo fenomeno non sono noti per cui è difficile anche discriminare questo fenomeno dal semplice aggravarsi della patologia. E' possibile che il sovrautilizzo degli analgesici (triptani inclusi) inneschi dei meccanismi intraneuronali che producono un aumento ulteriore della sensibilizzazione delle vie del dolore nel breve-medio termine (dall'assunzione dell'ultima dose di farmaco), producendo un circolo vizioso cefalea-farmaco-cefaleadifficile da spezzare ma che può essere efficacemente interrotto con l'aiuto del biofeedback.

In questi casi può rendersi necessario l'attuazione di uno dei protocolli di "disintossicazione" oggi disponibili (con percentuali variabili di successo); tra i protocolli di disintossicazione più utilizzati vi sono quelli che fanno uso di elevate dosi di glucocorticoidi (a volte miscelati con potenti antiossidanti) per un periodo limitato di tempo (con dosi a scalare) seguito da un periodo di settimane durante le quali l'individuo deve assolutamente cessare l'assunzione di quei farmaci che ora causano il rebound headache e cominciare con l'assunzione di qualche farmaco preventivo.

A tal proposito in uno studio recente Rausa et al. (2016) hanno dimostrato che ben l'80% dei pazienti con Medication Overuse Headache (= Rebound Headache, sia emicranici che con cefalea tensiva) sottoposti ad un breve training di biofeedback sono riusciti a regredire dalla condizione cronica a quella episodica e a non ricadere di nuovo nel Rebound Headache; invece la maggior parte (75%) dei pazienti sottoposti soltanto al trattamento farmacologico profilattico (senza biofeedback) a distanza di 4 mesi sono ricaduti nel rebound headache. Ciò significa che, in assenza di biofeedback e con il solo farmaco profilattico, nel 75% dei casi si verifica una ricaduta. 

E' bene sottolineare che questi trattamenti, se non seguiti da un trattamento di Biofeedback, servono solo a ristabilire la condizione di cefalea prima che quest'ultima fosse peggiorata dal fenomeno del rebound.

E' importante dunque prevenire l'innesco di tale condizione o affrontarla evitando l'abuso di analgesici ed attuando un adeguato protocollo di biofeedback (preferibilmente multicomponenziale), anche con l'uso contemporaneo di farmaci profilattici, con l'obiettivo di ridurli ed eliminarli in modo progressivo.

A Cura di:  Dott. Alessio Penzo e Dott.ssa Loredana Scalini 

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