Trattamenti farmacologici e non farmacologici

 per la Cefalea di Tipo Tensivo

L'intento di questa pagina è quello di diffondere la conoscenza sul il reale grado di efficacia dei farmaci oggi in uso per la cefalea tensiva, così come emerge dalla ricerca scientifica.

I farmaci più utilizzati per la cefalea tensiva si differenziano in base all’obiettivo della terapia:

1. Controllo dei sintomi 
2. Prevenzione o profilassi
   

 Segue la tabella riassuntiva dei farmaci e del loro livello di efficacia scientificamente dimostrato:

(per visualizzare i riferimenti scientifici clicca qui)

Antinfiammatori e Paracetamolo

(alto rischio di cronicizzazione)

L’assunzione dei farmaci sotto elencati con una frequenza superiore a 2 giorni a settimana facilita la cronicizzazione della cefalea con un peggioramento progressivo sino ad una condizione di cefalea ad episodi quotidiani (Diener and Hansen, 1993).

Per i pazienti che soffrono di Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica e frequente, i trattamenti farmacologici più utilizzati (e abusati) sono quelli ad effetto analgesico, come gli antinfiammatori non steroidei (FANS) e il paracetamolo, che non curano il disturbo ma attenuano temporaneamente i sintomi.

Vediamo tali sostanze in dettaglio:

Da un importante studio che ha preso in considerazione 29 studi sugli effetti dei comuni analgesici sulla cefalea tensiva (per un totale di 2612 pazienti) non solo non è emerso alcun beneficio dall’uso di tali farmaci ma, al contrario, è stato dimostrato che la loro assunzione con una frequenza superiore a 2 giorni a settimana è associata allo sviluppo della cefalea cronica e a una riduzione degli effetti delle terapie profilattiche. Di tali pazienti inoltre non tutti (il 75%) riescono a tornare ai livelli di cefalea precedente alla cronicizzazione/sensibilizzazione da farmaci.

E’ necessario dunque non assumere tali farmaci senza controllo medico con una frequenza superiore a 2 giorni a settimana.

Riportiamo di seguito una lista dei farmaci più utilizzati (Steiner et al. 2003; Ashina e Ashina 2003) per ridurre temporaneamente i sintomi della cefalea tensiva e che espongono ai rischi di cronicizzazione su descritti in caso di sovrautilizzo:

• Acido Acetil Salicilico (Aspirina) – 1000 mg
  
• Paracetamolo o acetminofene (Tachipirina) – 1000 mg
  
• Ibuprofene (Brufen) (400 mg)
• Naprossene Sodico (550 mg)
• Ketoprofene (25-50 mg)
• Diclofenac (100 mg)

Mentre non è emersa una differenza significativa tra Aspirina e Paracetamolo (Steiner et al., 2003), gli altri farmaci antinfiammatori della lista sembrano essere più efficaci nel ridurre il dolore seppur temporaneamente. Da uno studio è emerso che la somministrazione di ketoprofene (25 mg) e di paracetamolo (1000 mg) ha un effetto superiore al placebo a due ore dalla somministrazione ma non a 4 ore (Steiner 1998).

Questi trattamenti si sono rivelati efficaci nel controllare temporaneamente il dolore (i sintomi) ma non costituiscono uno strumento che va ad agire sulle cause del disturbo e dunque non costituiscono una cura finalizzata alla guarigione.

Al contrario espongono seriamente il paziente al rischio di una cronicizzazione della cefalea ed al fenomeno complesso e difficile da trattare del rebound headache.

Cocktail di farmaci: codeina, barbiturici, caffeina, oppiacei

(trattamento dei sintomi – rischio cronicizzazione)

Quanto detto finora vale anche nel caso in cui il paziente assuma cocktail di farmaci composti, oltre che da antinfiammatori (FANS), anche da altre sostenze che ne potenziano l’effetto analgesico, come gli antistaminici (ad es. prometazina o difenidramina) e gli antiemetici (ad es. metocloprmide e proclorperazina), la caffeina e i sedativi come il butalbital, un barbiturico con durata d’azione media che dà dipendenza e che è consigliabile evitare; in generale la caffeina, la codeina e i sedativi dovrebbero essere evitati a causa dell’elevato rischio di dipendenza e cronicizzazione della cefalea cui espongono.

Tutte queste combinazioni farmacologiche sono solitamente efficaci nel trattare i sintomi (non a curare il disturbo) ma, allo stesso tempo, sono anche la causa più frequente dell’aggravamento della cefalea, con un aumento degli episodi cefalalgici sino ad una cadenza quotidiana, ciò che definisce una condizione di cronicizzazione.

Prima di iniziare tali terapie farmacologiche sintomatiche il paziente dovrebbe sempre rivolgersi ad un medico specialista e quest'ultimo dovrebbe sempre avvertire il paziente il rischio della cronicizzazione della cefalea cui tali farmaci espongono, motivo per cui la frequenza dell’assunzione di quei farmaci dovrebbe essere limitata a non più di 2 giorni a settimana: è indispensabile dunque che il medico monitorizzi l’andamento delle cefalee nel corso del trattamento.

Anche gli oppiati devono essere evitati per ragioni analoghe (dipendenza, abuso) (Ashina e Ashina, 2003).

Amitriptilina

(efficacia modesta)

L’amitriptilina (Laroxyl) è un antidepressivo triciclico che trova impiego anche nella prevenzione della cefalea tensiva e dell’emicrania (Bendsten e Mathew, 2005; Diamond e Baltes, 1971; Gobel et al., 1994; Pfaffenrath et al., 1994; Bendtsten et al., 1996).

Nonostante il suo ampio utilizzo, la ricerca ha dimostrato che l’effettiva efficacia di questo farmaco nel ridurre la frequenza e l’intensità delle cefalee è modesta (Pfaffenrath et al., 1994; Gobel et al., 1994; Bendtsen et al., 1996).

Non solo è raro che l’uso di tale antidepressivo porti ad una completa remissione delle cefalee, ma solo una ridotta percentuale dei pazienti trattati riesce ad ottenere una riduzione clinicamente significativa (riduzione del 50% della frequenza, intensità e durata) delle cefalee.

Ciò è quanto è emerso da un importante studio (Pfaffenrath et al. 1994) in doppio cieco e con gruppo di controllo (placebo) condotto su 197 pazienti con diagnosi esatta di cefalea di tipo tensivo, che ha evidenziato che la somministrazione di amitriptilina (50-75 mg) per 3 mesi ha prodotto:

1) Una riduzione della durata e della frequenza delle cefalee di almeno il 50% solo nel 25.4% dei pazienti trattati, una percentuale addirittura inferiore al placebo (26.6%).

2) Una riduzione dell’intensità delle cefalee di almeno il 50% solo nel 26.9% dei casi, una percentuale quasi identica a quella del placebo (26.6%).

Simili risultati erano stati ottenuti in uno studio precedente altrettanto importante condotto su 211 pazienti con cefalea di tipo tensivo dal quale è emerso che solo il 22.4% dei pazienti cefalalgici trattati con amitriptilina ha mostrato una riduzione clinicamente significativa dei sintomi, una percentuale di poco superiore al placebo (21.9%) (Pfaffenrath et al., 1993).

Un effetto modesto dunque a fronte degli effetti collaterali legati all’assunzione della dose di amitriptilina quotidiana necessaria (50-75 mg). Ciò è quanto sostenuto anche da Bendtsen (2009) e da (Zeeberget al. 2005).

Tuttavia, nonostante questi modesti effetti, non essendoci ancora alternative farmacologiche più efficaci, l’amitriptilina risulta essere oggi il farmaco più utilizzato nella profilassi della cefalea di tipo tensivo.

L’amitriptilina è uno psicofarmaco utilizzato per il trattamento della depressione che presenta significativi effetti collaterali anche gravi che spesso portano il paziente a sospenderne l’assunzione e a interrompere il trattamento profilattico della cefalea tensiva.

Al dosaggio richiesto per la profilassi della cefalea tensiva (50-75mg) i più comuni effetti indesiderati sono:

• Eccessiva sonnolenza e sedazione
• Anoressia, nausea, vomito, diarrea, ansietà, agitazione, stati confusionali con illusioni ed allucinazioni
• Stipsi, secchezza delle fauci
• Aritmia, techicardia, ictus

L’alta percentuale di pazienti che non rispondono all’amitriptilina possono però fare ricorso a trattamenti non farmacologici come il Biofeedback che porta ad una riduzione della frequenza, intensità e durata delle cefalee nell’80-90% dei pazienti trattati (Sherman 2012).

I meccanismi d’azione dell’amitriptilina sono sconosciuti: è stato proposto che siano coinvolti diversi meccanismi, tra i quali l’inibizione della ricaptazione della serotonina, il potenziamento degli oppioidi endogeni, l’antagonismo dei recettori NMDA e il blocco dei canali ionici (Bendtsten et al. 1996).

Di solito l’amitriptilina viene somministrata per un periodo di 6 mesi, seguito da un periodo di pausa.

Se dopo 4 settimane dall’assunzione del farmaco non si notano miglioramenti è da tenere in seria considerazione il ricorso a terapie alternative.

SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina)

(antidepressivi – non efficaci)

Tra gli antidepressivi SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina) il più studiato è la fluoxetina. Da una recente review che ha comfrontato i risultati di 13 studi con gruppi di controllo (per un totale di 636 pazienti con diagnosi di cefalea di tipo tensivo) è emerso che sia la fluoxetina che la sertralina non sono efficaci nel trattamento profilattico della cefalea tensiva (Moja et al., 2005). Simili risultati sono emersi dagli studi di Bendtsen et al. (1996) e da Singh e Misra (2002) per quanto riguarda rispettivamente il citalopram e la sertralina.

Tra gli effetti collaterali più comuni vi sono: nausea (22%), insonnia (19%), sonnolenza (12%), anoressia (10%), ansia (12%), nervosismo (13%) (Settle & Settle, 1984; MacKay et al., 1997; Lavin et al., 1993; Chouinard and Steiner 1986).

Un altro effetto collaterale comune sono le disfunzioni sessuali come l’anorgasmia, la disfunzione erettile e la perdita di reattività agli stimoli sessuali; anche dopo la sospensione della sua assunzione questi disturbi possono durare mesi, anni o, in alcuni casi, anche tutta la vita, condizione nota come “disfunzione sessuale post SSRI” (Csoka et al., 2007).

Negli adolescenti inoltre la fluoxetina aumenta di due volte l’ideazione suicidaria e nei giovani di età tra 18-24 anni la probabilità di suicidio (di circa il doppio).

Valproato di sodio e altri antiepilettici

(non efficaci o efficacia da dimostrare)

Il valproato di sodio è un farmaco antiepilettico. Da una ricerca di Leanerts et al. (1996) è emerso che il valproato di sodio non è efficace nel trattamento profilattico della cefalea di tipo tensivo.

Sembra avere una certa efficacia nel trattamento delle fasi acute delle emicranie (ma non nella profilassi), ma occorrono ulteriori studi (Mathew et al., 2000).

Gli effetti collaterali più frequensti sono: stanchezza, sonnolenza, nausea, vomito e tremori.

Altri due anticonvulsivi utilizzati nel trattamento dell’epilessia sono stati propoti come possibili trattamenti per la cefalea tensiva, come il gabapentin (Neurotonin) e il topiramato. Non vi sono sufficienti dati sperimentali a supporto della loro reale efficacia.

Miorilassanti

(non efficaci)

Le evidenze scientifiche sulla reale efficacia dei farmaci miorilassanti nel trattamento della Cefalea di tipo tensivo con episodi frequenti, sono piuttosto scarse e c’è anche il rischio del fenomeno dell’abituazione; per tale ragione sono sconsigliati.

Triptani

(solo se la cefalea tensiva è associata all'emicrania)

Alcuni pazienti che soffrono di cefalea di tipo tensivo episodica frequente e che soffrono anche di emicrania rispondono ai triptani, come il Sumatriptan (farmaco generico).

Questo farmaco però funziona solo nelle fasi acute del disturbo. Per essi inoltre vale lo stesso discorso fatto per gli analgesici: una frequenza di assunzione superiore ai 2 giorni a settimana espone al rischio di peggioramento, con un progressivo aumento della frequenza delle cefalee sino alla condizione cronica (15 o più cefalee al mese).

Anche in questo caso è dunque indispensabile ricorrere a trattamenti profilattici.

Botulino

(non efficace o scarse evidenze sperimentali)

La tossina botulinica è una proteina neurotossica prodotta dal batterio Clostridium botulinum con un potente e durturo effetto miorilassante, motivo per cui si è ipotizzato che potesse essere usato per ridurre la tensione dei muscoli pericranici considerata essere la causa della cefalea tensiva.

Tuttavia, per quanto riguarda la sua efficacia come trattamento preventivo della cefalea tensiva, attualmente vi sono dati ancora molto scarsi o deludenti (Gobel et al. 1993; Smuts et al. 1999; Rollnik et al. 2000). Non è dunque indicata.

Ad esempio da uno studio condotto in doppio cieco è emerso che dopo 4, 8, e 12 settimane di trattamento con botulino di tipo A (iniezioni pericraniali), i pazienti trattati non hanno mostrato alcun miglioramento (Rollnik et al. 2000). Risultati simili sono emersi anche dallo studio di Schmitt et al. (2001).

Da un altro studio recente, condotto su 112 pazienti con diagnosi esatta di cefalea di tipo tensivo, è emerso che le iniezioni di botulino non hanno prodotto nessun miglioramento clinicamente significativo a 6 e 12 settimane (3 mesi) dal trattamento: l’elevato potere statistico di questo studio è tale da garantire la conclusione che la tossina botulinica di tipo A non è efficace nel trattamento della cefalea di tipo tensivo (Schulte-Mattler and Krack, 2004).

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